对美国医疗体系中若干问题及相关政策的探讨

代　兴

摘要：文章以美国医疗体系为例，对该体系医疗支出持续增加、整体效率与其他发达国家相比存在差距等问题进行了探讨，分析了针对这些问题的一些常见误区以及问题的形成原因。说明了该体系中存在医疗支出上的巨大浪费以及其他需要改进的制度安排，并对美国在医疗改革方面可以实行的政策建议进行了阐述。

关键词：美国医疗体系；医疗改革；医疗开支

中图分类号：F240

文献标识码：A

文章编号：1674-1145(2009)-02-0093-03

一、美国医疗体系简介

美国医疗体系中与其他国家相似的是其医疗保险基本由政府提供，由纳税人支付。但美国以税收为基础的联邦医疗保险方案仅覆盖了美国所有65岁以上的老人，在美国65岁以下人群中大多数人的医疗保险来自私人企业雇主。由于对于私人保险的依赖性较大，从而导致占美国人总数约15％左右的人没有医疗保险。在美国医疗体系中，政府医疗保障方面的支出扮演了重要角色。2005年联邦医疗保险、公共医疗补助、退伍军人医疗等政府医疗项目覆盖人数为8000万，私人医疗保险覆盖人数为1.98亿，但由于政府医疗项目针对的群体与私人保险有所差别。因此，政府支付的医疗费用高于私人保险公司。以2004年为例，政府医疗支出占当年全部医疗费用支出的44％，而私人保险支出占36％，其他部分大多为现金支付。

二、美国医疗体系存在的部分问题及原因分析

(一)医疗开支持续增加

美国同绝大多数国家一样，本国在医疗方面的支出持续增加。根据传统观点，医疗费用高涨的主要原因在于人口老龄化、医疗保险制度的普及、国民收入增加、医生数量的增加以及医生的诱导需求(指拥有丰富专业知识的医生向患者推荐必要性很低的医疗服务，患者对此表示同意，从而导致人们对医疗服务的需求增大)、医疗产业效率(生产率)提高不足等五个方面。根据哈佛大学纽豪斯教授对美国1940～1990年总医疗费增长率的研究，这五个因素的“影响比例”全部相加只能占到总医疗费增长率的25％～50％，其中人口老龄化占4％，医疗保险制度的普及占17％，国民收入的增加占4.5％～9％，医生数量的增加以及诱导需求几乎可忽略不计，医疗产业效率提高不足占25％以下。

关于人口老龄化对医疗费增长的影响的实例研究大致可以分为基于宏观数据的国际比较研究和基于个人数据的比较研究共2类：在对OECD(经济合作与发展组织)各成员国1960年以后的总医疗费、老龄化进程等数据进行的分析中，众多的研究结果表明老龄化对总医疗费增长的影响为零或微不足道。在对个人数据的比较研究中，斯皮尔曼和卢比兹对美国8万多名65岁以后死亡的老年人的实例进行了研究，得到的结论为个人短期急性医疗费用的增加一般出现在生命垂危的时刻，基本不受寿命延长的影响。个人寿命的延长主要导致护理医疗费用的增加，但护理医疗费用的数值受有无家庭护理者等因素的重大影响。而家庭护理者的有无则受配偶健康状态、成年子女工作状况及诸多其他社会因素的影响，因此长期护理医疗费用的数值波动幅度较大，且医疗保障对该项支出的补偿非常有限。因此，短期急性治疗费的相关数据具有较高的可信度。并且是医疗支出各项费用中占有相当比例的重要项目。

兰德公司在20世纪80年代关于医疗保险的研究(兰德公司的医疗保险研究从质量、规模和普遍性上都十分突出，其总结性的报告被总结在《Free for All》窃一书中)结果表明，医疗保险对健康人来说是资源的浪费，并可能诱发“道德风险”(医疗保险中的道德风险主要是指有些患者在医生根据精密检查结果做出“没有异常”的判断后仍然怀疑自己有病，并到各种各样的医疗机构就诊，即所谓的“购物式就医”)，患者的负担率越低，“道德风险”的程度就越高。医疗保险制度虽然不是最好的政策，但是作为次优政策，其存在还是有必要的。另外，经验证明，强调市场作用的医疗保险制度改革都是不成功的。

在讨论国民收入增加对医疗服务支出的影响时，可通过医疗服务消费者的“收入弹性”、“价格弹性”、“交叉弹性”等方面可将医疗服务大致分为必需品和奢侈品两类。讨论医疗体系相关政策时的对象应该是弹性较小的必需品部分，而且应针对不同的收入水平分别测算弹性值，由此得到的研究数据才更加客观和具有制定政策的参考意义。

虽然在早期的研究中由于数据可信度及数据分析方法上的问题，测算出的“医生诱导需求”造成的影响数值较大，但随着数据和分析方法质量的提高。该数值已经非常小了，美国的统计学研究指出，即使单位人口拥有的医生数量上升10％。门诊的上升率也仅为0.6％。在美国20世纪90年代以后发表的研究报告中，“医生诱导需求”的影响几乎为零。

作为对医疗支出增长的影响较为巨大的因素，美国的医疗体系的整体运行效率需要提高(关于美国医疗体系的效率问题将在第二部分作进一步阐述)。但把上述五个可测定的因素影响率加在一起，也只能占到美国医疗费用增长率的50％。由于短期急性治疗费是医疗支出各项费用中占有比例最大的项目，根据纽豪斯教授的推算，引起医疗支出增长的主因是医疗技术的进步。之所以这样说是因为短期医疗技术的进步与急性治疗与之间的联系更加紧密，对急性治疗费用增长率的影响更高，而急性治疗费在总医疗费中的比重很大，因此，医疗技术的进步在所有的因素中对医疗费用的增加所起到的影响是最大的。

(二)整体效率需要提高

对于导致医疗费用增长各因素的分析并非最终目的，而且各因素所占影响的比率可能因为客观情况及研究方法的改变而发生变化。关键在于如何进一步发现现有医疗体系的问题并加以改进。在上述导致医疗费用增加的原因中，人口老龄化、国民收入的增加以及医生的诱导需求均对医疗费用的增长影响不大，而科学技术的进步虽然影响医疗支出增长的比重较大，却增加了人类的幸福程度而应该得到鼓励和支持。因此，重点讨论的对象应该是作为次优政策的医疗保险制度的合理性以及如何提高美国医疗产业的效率。

表1的数字显示，美国2004年人均医疗开支($6102)是其他发达国家的2倍以上，但平均寿命却不及其他发达国家。针对这样令人尴尬的数字。有着多种不同的解释观点。

有观点认为欧洲国家的医疗服务不如美国的便利和舒适，因此欧洲人面临着更大的隐性成本，但研究表明欧洲医疗服务的便利性并不比美国差：英国虽然等待自选手术的时间比美国长，但在平常的医疗服务中能够更轻松地获得及时地治疗，特别是在下班后和周末时间，而在德国和法国也没有严重拖延患者接受医疗服务的情形。

有的观点认为美国特有的生活方式(如习惯于摄入汉堡等高热量食物)成了美国人比欧洲人更易患肥胖症，从而提升医疗开支，特别是糖尿病等慢性病的治疗开支，从而导致了人均花费与平均寿命对比时的差异。但是根据麦肯锡全球学会的研究表明，单凭生活方式造成的差异并不足以解释问题。美国与

其他发达国家在疾病上构成的区别造成了不到250亿美元的年度医疗开支差异，在美国多出来的3000美元的人均开支中，只有100美元可以由生活习惯差异解释。

克鲁格曼认为造成美国医疗体系效率低下的主要原因恰恰来自于美国现有的医疗保险制度。占据重大份额的私人保险公司如果对投保人不加筛选，则要赔付大量保费甚至破产。因此，保险公司的做法是在可行的限度内只收保险费而不付医疗费。保险公司主要通过两个途径来尽量降低自身的“医疗损失”，一是“风险选择”，即仔细审查申请人，寻找可能需要昂贵治疗的迹象尤其是保前疾病。如果申请者有可能导致高额医疗开支，则保险公司将开出高额保费从而大幅降低风险甚至拒绝申请人。二是在投保者如果通过了风险选择的过程却仍需治疗，则保险公司会通过精心核查患者病史，查找病人隐瞒病情等情况并质疑医生的说法，尽力找借口证明不应由保险公司支付保费。因此，保险公司与投保者的根本利益冲突，而且医生、医院等医疗服务提供者也花费大笔的金钱与保险公司周旋、对抗，谋求得到医疗服务的付款，美国甚至出现了专门的“拒付处理”的产业，用于在保险公司拒付时帮助医生与保险公司交涉。

私人保险公司由于要耗费大量的精力用于排除高风险客户，因此管理开支和烦琐程度远高于政府医疗保险管理机构。联邦医疗保险的管理开支只占总基金的2％左右；私人保险公司的这一开支约为15％。麦肯锡全球学会估计，与其他国家政府保险项目的成本相比，2003年美国医疗保险业的额外管理成本高达840亿美元。有的学者比较了美国和加拿大的体系，结论是美国总管理成本(包括保险公司成本与医疗提供者成本)占医疗开支的31％，而在加拿大则不到17％，即美国额外成本占美国和加拿大两国开支差额的1/3。

现存体制中最重要的缺陷在于，私人保险公司没有动力为预防性治疗付费而宁愿等投保人疾病恶化而支付大量保费。根本原因在于保险人经常更换保险公司，并且65岁以后会加入联邦医疗保险。从单个保险公司的角度看，现在花钱但将来省钱的医疗措施并不一定划算。该情况造成了整体医疗支出的大幅上升。

三、美国医疗体系改革的政策建议

(一)美国医疗体系改革简介

在上文中提到，医疗技术的进步使医疗费用不断增高，因此私人雇主所提供的医疗保险能够覆盖的面也越来越少。因此美国现有医疗体制所暴露的问题也日趋增加，对体制进行改革的呼声也越来越高。

克林顿政府执政期间，美国曾经试图推动以开展全民医疗为主的医疗体制的改革，但最终未能成功。改革失败的根本原因可归结为3类：(1)政治上的保守派、医疗保险公司及制药业的力量因为自身理念及利益的驱动等原因极力阻止改革；(2)由于当时经济形势转好，医疗保险的形势也得以改善，拥有基于雇用关系保险的美国人比例在1994年剧增，公众认为现存的医疗体系不存在危机；(3)医疗改革方案中为防止医疗成本的过度增长，计划采取“管理式医疗”的方式。而非传统的“按服务付费”型保险。“管理式医疗”中医生将成本纳入医疗决策的考虑，从而舍弃预计疗效一般但价格高昂的医疗措施，管理该体系的医疗专家按照单位支出带来的医疗效果将医疗措施排序，从而提高医疗资源的利用程度。虽然管理式医疗组织在20世纪90年代降低成本的效果曾经不错，但最大的问题是因为该组织以压缩成本为目的，从而导致患者对其不信任，因此管理式医疗未能持续繁荣。更重要的是“管理式医疗”理论虽然追求全民覆盖，但容易被人攻击成为剥夺美国人医疗选择权的方案。人们会认为只能被迫在政府提供的几项医疗方案中选择。因此美国医疗体系改革的推动者应当做好两项宣传工作：(1)增大联邦医疗保险覆盖面需要增加大量税收，但是该税收并不会增加国民负担，因为该新增的税收将取代被覆盖的人员目前已经在支付的保险费用。(2)公众的医疗服务选择权并没有被剥夺，除联邦保险外，也个人可自由购买额外保险。享受良好保险的人不会被迫接受更差的结果。

(二)关于医疗体系改革具体政策的建议

在考虑了经济效率、政策可行性等方面因素后，美国医疗体系改革的政策中应包括以下四个基本要素：统一费率、低收入家庭补助、强制保险、公私竞争。

在统一费率政策中，保险公司不得向客户开出高低不同的保险费，保险费可以根据年龄、地域等标准调整，但不能因病史而发生变化，从而避免保险公司拒绝向有保前疾病和其他风险因素的人提供医疗，并且通过避免保险公司花费大量成本用于识别申请人的风险，降低保险公司的管理成本。

现有的公共医疗补助的覆盖范围应拓展到不符合领取公共医疗补助的标准但也没有能力购买保险的人，主要是低收入的成年劳动者。

强制保险是指具备购买保险能力的人必须要购买医疗保险，从而避免买得起的人不买保险，但是需要医疗服务时却要由别人来买单。具体的实施方案包括强制雇主为雇员购买医疗保险等。

在完成了上述三项改革后，则通过私人保险公司实现了全民医疗的体系。该体系与由政府单一支付的医疗服务支付体系相比，从经济角度上没有好处，因为执行统一费率与强制保险都需要大量的官僚工作，也就是需要更具干预性的政府。但是该体系在政治上更加可行：几乎不需要额外的税收就可实行，并保留了私人保险。但归根结底，虽然私人保险为基础的全民医疗更加可行，却大大增加了不必要的政府管理成本，并且导致了上文中所提到的医疗体系的效率及开支等问题。

为了最终实现由政府单一支付的医疗服务支付体系，对美国现有的医疗体系进行优化，采取在此基础上推行公私竞争的方法。私人被允许购买联邦医疗保险，而且联邦医疗保险与私人保险公司相比的优势在于无须花费大笔资金用于营销。据此推断，政府的医疗体系将逐步取代私人保险公司体系，而且这样的结果来自市场选择而非法令的颁布。