胸腺瘤切除术后行气管切开致双侧大量气胸的教训

刘　萍

[关键词]胸腺瘤；切除术；气管切开；气胸

[中图分类号]R653[文献标识码]B[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－087－01

在重症监护室，当需要较长时间机械辅助通气时，常选择气管切开置管建立人工气道。2007年1月，我科在为1例胸腺瘤切除术后并重病肌无力危象的患者行气管切开时，患者发生双侧气胸、纵隔气肿以及面颈部、颌面部皮下气肿，经及时抢救治疗，患者最终痊愈出院。现报道如下：

1病例简介

患者，女，18岁，于2006年9月因出现四肢乏力，求诊于上一级医院，诊断为胸腺瘤并重症肌无力，于2006年10月在该院行“胸腺扩大切除术”，术后一直服用溴比斯的明。入院前1d因鼻塞、发热，按上呼吸道感染治疗，于入院前3h出现全身乏力、呼吸困难，逐渐意识不清，急诊收入重症监护病区。入院时患者意识模糊，呼吸浅慢，口唇、肢端发绀，口腔内有较多唾液，体温不升，HR 116次/min，R14次/min，BP119/84 mm Hg(1mm Hg＝0.133 kPa)，血氧饱和度小于80％，立即经口腔行紧急气管插管呼吸机辅助通气，患者意识转清醒，次日下午床边进行1次血浆置换，但患者呼吸肌力仍未恢复，需继续机械辅助通气和进行血浆置换，由于患者在清醒状态下不能耐受经口腔气管插管，于入院后第3天，请五官科医生行床边气管切开术，手术在常规消毒麻醉下予胸骨上2cm取纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离达气管前壁，切开3－4气管软骨环，见气管内插管，给退出气管插管到切口上方，放置一次性带气囊气管套管，并接呼吸机通气，但此时发现患者口唇发绀，spO₂下降，意识由清醒转为昏迷，心率152次/min，呈室上速，两侧瞳孔散大，对光反射消失，听诊两侧呼吸音弱，呼吸机提示气道高压及低分钟通气，颈部、锁骨上窝、上胸部肿胀有皮下捻发感，紧急床旁摄胸片示：两侧气胸并纵隔气肿。立即予行双侧胸腔闭式引流术，继续呼吸机辅助通气及脱水、予冰枕保护脑细胞等治疗，SpO₂达到90％以上，约1h患者意识转为清醒。经过一系列积极的救治及护理，患者最终治愈出院。

2护理体会

2.1护士对患者病史应做到全面了解

该患者曾在3个月前做过“胸腺扩大切除术”，该手术切除的范围除了胸腺还包括其周围的脂肪组织，切口大，创伤重，手术层面多且愈合慢。在做气管切开时胸膜顶的正常结构可能有异，稍不注意就会损伤胸膜，导致气胸发生。因此，在专科医生行气管切开前，要明确告知病史，以提醒并有效防范意外情况发生。

2.2做好气道管理

重症肌无力危象患者由于病情重，呼吸肌无力，需要长时间机械辅助通气，护士应做好气道管理，熟悉呼吸机各参数调节的病情依据，以预防各种呼吸机调节不当而促使相应并发症的发生。如该患者在行气管切开时仍给予较高条件的呼吸机辅助(SIMV+PSV，VT 450 ml，PSV 15 cmH₂2O)，而气管导管正好退致气管内气切口上方，正压气流可从气切口颈部伤口进入，沿颈深筋膜到达纵隔，导致纵隔气肿和皮下气肿的发生。

2.3加强责任心，严密观察病情

在医生行气管切开术时应随时观察患者意识、面色、生命体征，尤其是患者的呼吸情况变化，发现异常及时告知医生，及时处理，以防止病情继续恶化，为抢救赢得宝贵时间。

2.4加强学习，拓宽知识面

护士应了解气管切开术的全过程，积极配合医生行气管切开术，以减少手术过程延长而加重患者痛苦。同时，还需了解气管切开相关并发症，尤其是当患者心肺功能无明显异常，并且在使用机械通气时突发呼吸困难，应想到气胸发生的可能性，应尽早提示医生并积极协助患者进行床旁摄片，以便尽快确诊以决定进一步的救治方案。

2.5做好急救器材、物品的准备

在行气管切开术时，应常规准备好吸引器、胸腔闭式引流器，熟习各种抢救药物的作用，积极配合抢救，以提高抢救成功率。

2.6加强患者的心理护理

气管插管期间，患者语言交流受限，应充分运用各种非语言沟通技巧，如目光接触、面部表情，以及握手、点头、摇头等身体语言和患者进行有效沟通，减少患者的恐惧心理。使患者积极配合手术，减少头颈部运动，从而有效地避免了颈部皮肤切口与气管切口移位现象，减少了气胸及皮下气肿发生的几率。

(本文承蒙ICU韦焕克副主任医师指导和帮助，特此致谢)