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胸腺瘤切除术后行气管切开致双侧大量气胸的教训

2009-04-01

中国医药导报 2009年6期
关键词:切除术气管切开气胸

刘 萍

[关键词]胸腺瘤;切除术;气管切开;气胸

[中图分类号]R653[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)02(c)-087-01

在重症监护室,当需要较长时间机械辅助通气时,常选择气管切开置管建立人工气道。2007年1月,我科在为1例胸腺瘤切除术后并重病肌无力危象的患者行气管切开时,患者发生双侧气胸、纵隔气肿以及面颈部、颌面部皮下气肿,经及时抢救治疗,患者最终痊愈出院。现报道如下:

1病例简介

患者,女,18岁,于2006年9月因出现四肢乏力,求诊于上一级医院,诊断为胸腺瘤并重症肌无力,于2006年10月在该院行“胸腺扩大切除术”,术后一直服用溴比斯的明。入院前1d因鼻塞、发热,按上呼吸道感染治疗,于入院前3h出现全身乏力、呼吸困难,逐渐意识不清,急诊收入重症监护病区。入院时患者意识模糊,呼吸浅慢,口唇、肢端发绀,口腔内有较多唾液,体温不升,HR 116次/min,R14次/min,BP119/84 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),血氧饱和度小于80%,立即经口腔行紧急气管插管呼吸机辅助通气,患者意识转清醒,次日下午床边进行1次血浆置换,但患者呼吸肌力仍未恢复,需继续机械辅助通气和进行血浆置换,由于患者在清醒状态下不能耐受经口腔气管插管,于入院后第3天,请五官科医生行床边气管切开术,手术在常规消毒麻醉下予胸骨上2cm取纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织,钝性分离达气管前壁,切开3-4气管软骨环,见气管内插管,给退出气管插管到切口上方,放置一次性带气囊气管套管,并接呼吸机通气,但此时发现患者口唇发绀,spO2下降,意识由清醒转为昏迷,心率152次/min,呈室上速,两侧瞳孔散大,对光反射消失,听诊两侧呼吸音弱,呼吸机提示气道高压及低分钟通气,颈部、锁骨上窝、上胸部肿胀有皮下捻发感,紧急床旁摄胸片示:两侧气胸并纵隔气肿。立即予行双侧胸腔闭式引流术,继续呼吸机辅助通气及脱水、予冰枕保护脑细胞等治疗,SpO2达到90%以上,约1h患者意识转为清醒。经过一系列积极的救治及护理,患者最终治愈出院。

2护理体会

2.1护士对患者病史应做到全面了解

该患者曾在3个月前做过“胸腺扩大切除术”,该手术切除的范围除了胸腺还包括其周围的脂肪组织,切口大,创伤重,手术层面多且愈合慢。在做气管切开时胸膜顶的正常结构可能有异,稍不注意就会损伤胸膜,导致气胸发生。因此,在专科医生行气管切开前,要明确告知病史,以提醒并有效防范意外情况发生。

2.2做好气道管理

重症肌无力危象患者由于病情重,呼吸肌无力,需要长时间机械辅助通气,护士应做好气道管理,熟悉呼吸机各参数调节的病情依据,以预防各种呼吸机调节不当而促使相应并发症的发生。如该患者在行气管切开时仍给予较高条件的呼吸机辅助(SIMV+PSV,VT 450 ml,PSV 15 cmH22O),而气管导管正好退致气管内气切口上方,正压气流可从气切口颈部伤口进入,沿颈深筋膜到达纵隔,导致纵隔气肿和皮下气肿的发生。

2.3加强责任心,严密观察病情

在医生行气管切开术时应随时观察患者意识、面色、生命体征,尤其是患者的呼吸情况变化,发现异常及时告知医生,及时处理,以防止病情继续恶化,为抢救赢得宝贵时间。

2.4加强学习,拓宽知识面

护士应了解气管切开术的全过程,积极配合医生行气管切开术,以减少手术过程延长而加重患者痛苦。同时,还需了解气管切开相关并发症,尤其是当患者心肺功能无明显异常,并且在使用机械通气时突发呼吸困难,应想到气胸发生的可能性,应尽早提示医生并积极协助患者进行床旁摄片,以便尽快确诊以决定进一步的救治方案。

2.5做好急救器材、物品的准备

在行气管切开术时,应常规准备好吸引器、胸腔闭式引流器,熟习各种抢救药物的作用,积极配合抢救,以提高抢救成功率。

2.6加强患者的心理护理

气管插管期间,患者语言交流受限,应充分运用各种非语言沟通技巧,如目光接触、面部表情,以及握手、点头、摇头等身体语言和患者进行有效沟通,减少患者的恐惧心理。使患者积极配合手术,减少头颈部运动,从而有效地避免了颈部皮肤切口与气管切口移位现象,减少了气胸及皮下气肿发生的几率。

(本文承蒙ICU韦焕克副主任医师指导和帮助,特此致谢)

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