卒中郁证合病辨治

徐光宇　石景洋

[摘要]中风病的发病率随着社会生活的变化呈逐渐上升的趋势。其病史长，在恢复期和后遗症期的患者都有不同程度的郁证表现：精神抑郁，情绪不宁或低落，少言寡语，悲忧善哭，少气乏力，或烦躁不安、急躁易怒等。笔者采用中风与郁证合病辨治，收到了满意的效果。现从其发病病因、病理机制、现代医学基础等方面加以阐述。

[关键词]中风；郁证；抑郁证

[中图分类号]R542.2[文献标识码]B[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－060－02

随着物质生活水平的提高及社会压力的增加，卒中的发病率呈逐年增长的趋势，其致死率和致残率高。发病后经过治疗病情好转，后遗症期的患者随着病程的延长逐渐出现心情抑郁、情绪不宁、易怒善喜等临床表现，而且始终贯穿于整个病程之中，影响着患者的康复。笔者在临床中，根据上述临床表现。以卒中合并郁证辨证施治，可明显提高卒中及其后遗症的治疗效果。

所谓郁证是指由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。《灵枢本病论》：“人忧愁思虑即伤心。”中医郁证病因可归结情志失调所致。包括了现代医学的神经官能症、狂躁忧郁症、反应性精神病等心理疾病；卒中患者无论从中医理论或是现代医学的研究都证明有发生郁证的基础，现分析如下：

1中医理论基础

卒中病的病位在脑，病因有忧思恼怒，五志所伤，情志过激。这些也正是郁证发生的诱因。其病机为本虚标实，本虚有肝肾阴虚，肝体失养，肝脏的疏泄功能失常而致气机不畅，同时肝肾阴虚可导致肝火旺盛，肝阳上亢，肝脏疏泄太过，同样可影响人的情志活动而发生郁证。标实有瘀血阻滞、气血逆乱等，卒中病虽以虚为本，然而必有痰、瘀、积、热、郁诸邪内攻。即使在恢复期或后遗症期仍然有经络不通、瘀血、痰浊阻滞等病理因素存在。而病后患者心理上又不能正确对待自己所患的疾病，更容易出现肝气郁结，气机郁滞，使上述病理更加严重，而瘀血、痰浊又可以阻碍气机，二者相互影响。可以说卒中病之病因、病理与郁证的发生有着密切的关系，都是郁证发病的基础。

2现代医学基础

卒中后抑郁的发生机制尚不清楚，可能与神经解剖学、社会心理学、内分泌学和神经递质学等方面有关。左侧基底节附近的损害对急性期重度抑郁可能起决定作用。因此，纹状锥－苍白球－丘脑－皮质回路的功能障碍可能导致了抑郁症。其机制：①直接损害额叶、背外侧额叶和前扣带回通路；②基底节的损害导致眶额通路和前额叶的5－羟色胺功能紊乱；③损伤脑干上行到纹状体－苍白球－丘脑－皮质回路的单胺类神经递质纤维，病灶累及以上部位时，可影响区域内的NE和5－HT神经通路，使这两种神经递质水平低下；④社会、家庭等多种因素影响导致病后生理、心理平衡失调，从而导致抑郁。大脑损害的部位是决定卒中患者是否发生抑郁的最重要的因素，而左半球前部损害有最高的此病的发生率。损伤前界与额极的距离和卒中后抑郁的程度有明显相关性，发生在左额皮质和左基底节区的卒中更易发生重症抑郁。越来越多的学者认为额叶基底部(无论为哪一侧)病变与脑卒中后抑郁的关系更为密切。孙树印等认为：在所有的脑血管患者中A型性格者占优势。而A型行为特征人的特点是：情绪不稳定，易急躁，爱发脾气，做事怀有敌意与竞争性，争强好胜，有强烈的拼搏精神，思想集中于自己选择的目标，常有时间紧迫感，行动快。这样的性格不但容易患病，一旦发病将在思想上产生巨大压力，必然会出现心理障碍，发生抑郁症。王鲁宁研究认为：在脑血管病患者中约1/3的人合并抑郁症，有些为高度抑郁。刘力等对老年人脑卒中后抑郁及相关因素研究后认为：老年人脑卒中后抑郁的发生率为43.6％，其中，重度抑郁者占27.9％。而老年人脑卒中后抑郁在恢复期的发生与瘫痪、生活不能自理、日常生活能力下降有关，加上脑卒中患者工作和地位丧失、经济无保障、子女照顾不够及社会支持不良等因素而引起。吴皑等对缺血性脑血管病与卒中后抑郁研究的结果，脑卒中后抑郁发病率为31.5％。缺血性脑血管病的严重程度与脑卒中后抑郁的发生与否无关，但与抑郁的严重程度有直接关系。因而他认为：无论脑卒中病情的轻重程度如何，都要考虑到抑郁发生的可能。上述研究都说明脑血管患者伴有抑郁证的普遍性，既是一种器质性情感障碍，又是一种心理与生理的异常反应，而这些正是祖国医学所说的郁证。

3心理因素

卒中病发病急骤、状若旋风，突然出现肢体偏瘫、口眼歪斜、语言不利等症状。绝大部分由正常人突然变为活动不便，甚至生活不能自理，生活质量骤然下降的患者。特别是本病的年轻化趋势，对患者的思想压力更大。四十或五十岁左右的患者，正值人生的辉煌年华，工作上可能是单位的骨干力量，事业上正是略有所成或正处于发展阶段，生活上是家庭的主要支柱，而且上有老人需要赡养，下有子女需要教育和抚养，无论在工作上或生活上都是责任重大。发病后社交减少而孤独寂寞，社会支持缺乏，经济困窘，疾病缠绵丧失生活能力，对未竟事业力不从心的遗憾感，对失去的经济、社会地位的失落感，对人情冷落、世态炎凉之深切体验感、孤独感等，精神和心理上都将难以承受，自然会产生肝气郁结，气机郁滞的病理表现，这在患病的早期显得更为突出[踟。

4临床表现

所有的患者先有卒中，卒中病史最长十多年。最短一个月：症见一侧肢体偏瘫，口眼歪斜，或语言不利，或手足麻木。脑CT检查：脑梗死、脑出血。在就诊的患者中有一些患者确因病情严重而康复较慢或康复无望；也有一大部分患者无论从病灶还是肢体症状和体征看都是比较轻的，但因为不能接受自己的疾病以及对生活丧失信心的心理支配，临床上可见精神抑郁，情绪不宁或低落，少言寡语，悲忧善哭少气乏力，或烦躁不安，急躁易怒等。使他们不能积极配合医生的治疗或不主动进行康复锻炼而失去了康复的时机，或延缓了康复的进程，心理作用与疾病的康复进度相互影响，形成了一个恶性循环，使治疗的效果明显降低。以上的症状正是中医所谓郁证疾病的主要I临床表现。我们在临床上对一些意识较为清醒的患者进行“生活满意指数A (LSIA)”、“抑郁自评量表(SDS)”问卷调查，大都为生活满意指数下降，存在不同程度的抑郁心境，这说明大部分患者有郁证支配的心理障碍存在，思想压力较大。

5辨证选药

中医治疗以通络化痰熄风、益气养血、清热开郁为基本大法，方选柴胡疏肝散、滋水清肝饮、补阳还五汤、解语丹等化裁加减：用药以地龙、僵蚕、全蝎通络熄风，兼以涤痰：柴胡、枳壳、香附、郁金、青皮疏肝理气解郁；栀子清心宁神；生黄芪、当归、赤白芍、川芎益气活血化瘀；六味地黄丸补肝益肾；枳实畅腑助消化而调肠胃。风熄、痰化、瘀通、热清则郁可自解，焦虑诸症亦可缓解。现代药理研究表明，方中诸药具有降血脂(如瓜萎、山楂、僵蚕)、扩血管、改善微循环、抑制血小板聚集(如丹参、黄芪)、降压(如地龙、栀子、全蝎、山楂)、消炎(如僵蚕、栀子、黄芪、瓜萎、山楂)、镇静(如栀子1等作用。

由上述多方面可以看出郁证始终伴随着卒中患者。影响着疾病的康复，王拥军认为：卒中患者合并抑郁症者较无抑郁症者的病死率高3－4倍，如能采取有效措施治疗抑郁症，可改善原发病的疗效，促进康复进程。因此祖国医学在辨治该病时无论采取何种治则，都需要配合治郁之法。这是我们在临床治疗卒中病的体会，也符合社会－心理－生物医学模式的要求。祖国医学在治疗郁证方面有着现代医学无法比拟的优势和手段，如果能及时正确的应用于卒中患者，有利于提高该病的治疗效果，加快患者的康复进程，降低致残率或减轻致残的程度，提高患者的生活质量。

郁证以气郁为主，其治疗的基本原则是理气开郁，调畅气机，怡情易性。《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有。”气郁者主要是肝气郁结，这是肝主疏泄功能异常的表现，关系到人体气机的升降出入与调畅：气为血帅，气行则血行，气的升降出入不仅能推动和激发人体各种生理机能的正常活动，在病理状态下又是恢复人体有序生理功能的动力。通过治郁能促进卒中病的痰、疲、积、热消散，使经络畅通，这对卒中病的康复非常重要。所以也可以说治郁是卒中病治疗的重要组成部分。

治郁之法在卒中病治疗时要根据临床的具体情况灵活运用，除使用通络化痰熄风、益气养血、清热开郁之法之外，同时要做好患者的心理康复工作，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合医务人员的治疗，主动进行康复锻炼，才能收到事半功倍的效果，这才是完整地运用了治郁之法。