上腹痛21天,黄疸、发热14天,呕吐加重伴停止排便、排气6天
2009-03-20程留芳孙国辉
程留芳 孙国辉
病历摘要
主诉上腹痛21天,皮肤、巩膜黄染14天,呕吐加重伴停止排便、排气6天。
病史患者,男,45岁,已婚,汉族。2000年10月29日晚进食油腻饮食后,次日上午出现阵发性左上腹绞痛,晚上加剧,伴腰背部疼痛。于当地医院查血淀粉酶600 U/L,WBC11.4×109/L,诊断为急性胰腺炎,给予禁食、胃肠减压、抗生素、补液等治疗。次日行腹部CT检查示肝包膜下少量腹水,胰头肿大,胰腺周围有渗出;腹部平片未见肠梗阻征象。1周后腹痛明显减轻,仅有时夜间痛,但出现巩膜、皮肤黄染,化验血TBIL 70 μ mol/L,DBIL 30μmol/L,并开始进流食。11月15日餐后再次腹痛加剧,黄染加深,发热,体温最高39.2℃,伴恶心、呕吐,停止排气、排便,化验TBIL 110μmol/L,DBIL 59μmol/L,尿淀粉酶2 113 U/L。再给予禁食、抑酸。抗生素等治疗(未行胃肠减压)。但腹痛进行性加重,腹部拒按,恶心无缓解,间断呕吐少量白色黏液。为进一步诊治,于2000年11月21日入院。发病后患者精神、睡眠差,无呕血、黑粪,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕。无体重下降,尿色逐渐加深,近日呈深茶色,尿量不少。6天来未排便、排气。有高血压病史20年,服用降压灵,血压维持较稳定。间断饮酒、吸烟多年。
入院查体T 38.4℃,P 120次/分,R 30次/分,BP130/100mHg。发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染,未见出血点,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。唇无发绀,舌质干燥。双肺呼吸幅度一致。语颤对称,双下肺呼吸音低,未闻及干、湿性啰音。心界无扩大,心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆,无肠型及蠕动波,全腹压痛明显,有反跳痛、肌紧张,肝脾触诊不满意,移动性浊音阴性,腹部叩痛明显,肠鸣音减弱,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查血常规:WBC 16.6×109L,NEU 0.998,LYM 0.002。血生化:GLU 12.2 mmol/L,ALT 85 U/L,AST 84U/L。TBIL 316 μmoL/L,DBIL 276μmol/L。血淀粉酶429 μ/L,Ca2+1.86mmol/L,BUN5.7mml/L,K+4.5mmol/L,Na+137mmol/L,CI-106 mmol/L。血气分析:VaO256.3Hg,PACO236mmHg,SaO282%。BE-3.6 mmol/L。
诊断重症急性胰腺炎。
住院经过入院后即给予禁食、胃肠减压,大静脉穿刺置输液管输注血浆、白蛋白,积极补充血容量,维持水、电解质平衡,胃肠外营养(TPN)支持,加强重症监护。抑制胰腺分泌,十四肽生长抑素6mg/日,持续静滴,后改用奥曲肽0.1mg,3次/日,皮下注射。奥美拉唑40mg,静滴,2次/日,进食后口服。因病人动脉氧分压、氧饱和度较低,急诊床旁胸片显示双肺略呈毛玻璃样改变,考虑存在急性肺损伤,故用甲泼尼龙160 mg/日,共2天,呼吸好转,血气分析结果明显改善。病人血糖又升高,且波动较大,故用输液泵泵入胰岛素2~4 μ/小时,TPN中随时调整胰岛素和葡萄糖,血糖很快得到控制。用抗生素防治细菌感染,亚胺培南1.0 g,静滴,2次/日。因抗生素使用量大、时间较长,故予用氟康唑预防真菌感染。中药辅助治疗麻痹性肠梗阻,1周后恢复排便、排气。入院时B超、CT均未发现胆道结石。但显示胆总管轻度扩张,胰头部假性囊肿形成。因黄疸不缓解,病人又发生高热,WBC继续增高,考虑黄疸与胰头部假性囊肿压迫有关,有胆道感染的可能,故行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及Oddi括约肌切开术(EST)、鼻胆管引流术。术中见乳头光滑,开口扁平较小,采用针式切开刀切开乳头,造影见总胆管扩张,置入鼻胆管,引流出较派胆汁。病人体温很快下降,黄疸曾一度减轻,后又加重。复查CT见胰头部假性囊肿较入院时明显增大,直径达9.0cm,考虑黄疸与胰头部假性囊肿压迫胆总管有关。因假性囊肿较大,故准备行外科手术治疗。但当1周后转入外科准备行手术时,病人黄疸明显减轻。复查CT见囊肿缩小至6.0 cm,所以决定内科保守治疗。病人住院39天出院。出院后病人病情渐渐好转,复查B超见胰腺假性囊肿逐渐缩小,出院5个月后囊肿消失。
诊治思维过程
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断很容易确立,问题在于治疗。SAP有效的内科综合治疗应强调:①高度重视发病24~48小时内的循环稳定,加强重症监护,在重要脏器发生功能障碍征兆时或早期即予以纠正。病人入院后立即行中心静脉压监测,积极补充血容量。②在急性反应期,要早期足量使用抑制胰腺分泌的药物如生长抑素、质子泵阻断剂(PPI)。持续足量的奥曲肽或十四肽生长抑素静滴疗效优于皮下注射。③急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺损伤应早期及时足量使用激素。SAP病人呼吸并发症的发生率较高。笔者的经验是,当病人呼吸困难,有明显的低氧血症,存在急性肺损伤时,要早期足量使用激素。甲泼尼龙160~320 mg/日,重者连续3~5天,轻者1~2天,并用面罩高流量吸氧。④早期使用有效的、能通过血-胰屏障的抗生素防治细菌感染。SAP发病后,肠道内或胆道系统的细菌因肠黏膜屏障损害而发生移位,通过淋巴管或直接扩散到胰腺,使已经坏死的组织发生继发性感染。包括坏死组织感染、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿感染等。继发性感染在发病后1周左右就可发生,2~3周时达到高峰,可持续至4周左右。SAP有30%~40%发生继发性感染,发生感染后,其并发症和病死率就会明显升高。因此,预防性抗生素的使用是治疗SAP的关键环节。预防性抗生素是从肠道外给药,只有它穿透到胰腺组织内,才能发挥抑菌或杀菌作用。倍氟沙星和甲硝唑在胰腺内有较大的浓度,亚胺培南在持续给药的情况下维持胰腺内较大浓度,而氨基糖苷类达不到。环丙沙星和氧氟沙星均可穿透胰腺组织,有较高的对抗革兰阴性细菌的效力,对革兰阳性细菌也有一定效用,但对厌氧菌的效果还不明确。同时要注意早期预防、早期诊断和早期治疗并发的真菌感染。⑤胆源性胰腺炎:有胆石梗阻,及时行ERCP、EST和鼻胆管引流,
解除梗阻,降低胆胰管内压。⑥营养支持:TPN应在循环稳定后开始。努力创造条件,尽早恢复肠道饮食,提供某些营养底物和机械性刺激肠道,保证肠道血供,维持肠黏膜功能的完整性,防止发生肠黏膜屏障功能障碍和细菌移位。对禁食时间较长的病人给予谷氨酰胺双肽(力肽)。恢复饮食前可用要素饮食,如爱伦多(含谷氨酰胺)、能全力(含纤维)。⑦保持血糖稳定、电解质平衡,及时纠正水、电解质紊乱。血糖的稳定对血容量的维持极其重要。高血糖不仅导致高渗利尿,而且增加细菌感染的几率。⑧中医中药辅助治疗麻痹性肠梗阻有一定的疗效,能通便、减轻肠胀气,缩短胃肠减压时间。丹参注射液配合低分子葡聚糖,可改善胰腺微循环。
诊断
SAP是指急性胰腺炎(AP)伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块,偶见腰胁部皮肤蓝棕色斑和脐周皮肤蓝一棕色斑。可以并发1个或多个脏器的功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症,血钙<1.87 mmol/L(7.5mg/d1)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法。B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。SAP的APACHEII评分≥8分,Balthazar CT分级系统≥II级。
严重度分级:SAP无脏器功能障碍者为I级,伴脏器功能障碍者为II级。
全病程大体可分为3期,但不是所有病人都表现为3期病程,有的只有1期,有的2期,有的3期。①急性反应期:自发病以来2周左右,常有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症;②全身感染期:0.5~2个月,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现;③残余感染期:时间为2个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘。
鉴别诊断
AP必须与有上腹痛、恶心、呕吐表现的许多疾病相鉴别,如急性胃肠炎、溃疡病急性穿孔、胆石症急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻等。另外要与以下少见疾病鉴别。
缺血性肠炎是指由于肠系膜动脉或静脉阻塞导致的一种急腹症。腹痛剧烈,可有腹肌紧张、压痛和反跳痛。其临床表现可与急性胰腺炎相似,亦可出现血、尿淀粉酶的升高,重者可被误诊为SAP。
腹主动脉瘤10%~50%腹主动脉瘤患者可出现腹痛,易误诊为AP等多种急腹症。腹痛原因可能为主动脉夹层血肿,使腹腔脏器的血液供应不足,刺激交感神经或因血液渗入腹腔引起腹膜炎症所致。夹层破裂时可出现腹部皮肤蓝-棕色斑等出血坏死性胰腺炎的体征。CT和彩色多普勒超声检查对明确诊断有重要帮助。
过敏性紫癜是一种常见的变态反应性出血性疾病,可导致广泛的小血管病变,使小动脉和毛细血管通透性增加,从而产生炎性渗出、水肿及出血,严重时可发生坏死性小动脉炎,胰腺的血运发生障碍,可出现继发性改变,表现为胰腺增大,血、尿淀粉酶增高。若以腹痛为首发症状,易误诊为AP。本病多见于青少年,成年人相对少见。
治疗
SAP的病因不同,病期不同,治疗方法亦不完全相同。
胆源性胰腺炎的治疗原则首先要鉴别有无胆道梗阻病变,凡伴有胆道梗阻者,应该急诊手术或早期手术,目的为解除胆道梗阻。手术方式可做经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,或做开腹手术,包括胆囊切除,胆总管探查,明确胆总管下端有无梗阻,根据需要可加做小网膜胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解后做胆石症手术,大多数做胆囊切除术,可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术,争取行术中胆道造影,发现或怀疑有胆总管结石者,应探查胆总管,以免复发。
胆源性急性胰腺炎以胰腺病变为主者,治疗原则与非胆源性SAP相同。
非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则根据病程的不同期别,采取不同的治疗措施。
急性全身反应期:先行非手术治疗。重点是加强监护治疗,纠正血流动力学异常,营养支持,防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及胰性脑病等严重并发症。
非手术治疗包括:①抗休克治疗,维持水电解质平衡;②胰腺休息疗法:禁食、胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵阻滞荆和生长抑素等;③预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰阴性杆菌异位。应采用能通过血-胰屏障的抗菌药物,如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等;④镇静、解痉、止痛;⑤中药治疗:如用中药生大黄15g,胃管内灌注或直肠内滴注,2次/日;中药皮硝全腹外敷500 g,2次/日;⑧真菌感染预防,可用氟康唑;⑦营养支持,以肠外营养为主。
对治疗中出现感染者应转手术治疗:在非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则要做CT及CT引导下细针穿刺术,判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上T≥38℃、WBC≥20×109和腹膜刺激征范围≥2个象限者,或CT检查出现气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。凡证实有感染者,且做正规的非手术治疗已超过24小时病情仍无好转,则应立即转手术治疗;若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时,则应加强治疗24小时,病情继续恶化者应行手术治疗。
对病情发展迅猛、非手术治疗无效者,应及时引流;在非手术治疗中,病情发展极快,腹胀及腹膜刺激症状严重,生命体征不稳,在24小时左右很快出现多器官功能不全者。应及时行腹腔引流,也可做腹腔灌洗引流或通过腹腔镜做引流术。
全身感染期:①有针对性选择敏感的、能透过血-胰屏障的抗菌药物,如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等;②结合临床征象做动态CT监测,明确感染灶所在部位,对感染病灶进行积极的手术处理;③警惕深部真菌感染,根据菌种选用氟康唑或两性霉素B;④注意有无导管相关性感染;⑤加强全身支持治疗。