卫生投入３年追加８５００亿元基层医疗卫生服务从封冻到融冰

胡　睿　王　菲　张艳萍

1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。会议决定，重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、公立医院改革和基本公共卫生服务逐步均等化等五项改革。预计3年内，在原有财政投入基础上，各级政府将为此投入8 500亿元资金。

这一刻，距离新农合低水平起步试点的2003年，已过去近6年；距离社区卫生服务体系总目标、总原则提出的1999年，已过去约10年，这个投入无异于重磅“炸弹”，牵动着长期投入不足的基层医疗的每一根神经。

卫生部新闻发言人毛群安在接受本刊记者采访时指出，无论是国家用于支持农村卫生服务体系建设的48亿元专项投资，还是国家在卫生投入方面3年追加的8 500亿元中，将用于五项改革之一的基层医疗卫生的投入，都充分说明一个问题一国家对基层医疗卫生工作的重视是史无前例的。

“救活”一批基层医疗卫生服务机构

由于我国卫生事业发展长期处在重城轻乡、重大轻小的格局中，致使基层医疗一直处于医疗卫生体系的薄弱环节，一些基层医疗机构甚至面临倒闭、被个人承包的危机。

辽宁省北镇市柳家乡卫生院就有过这样转危为安的经历：2008年底国家用于支持农村卫生服务体系建设的48亿元专项投资下拨后，卫生院如火如荼地兴建了十几间医疗用房，从个人手里收回经营权，并开始向省医学院校招聘人才。实际上自2002年以来，由于实行财政“断奶”的自收白支制度，在得不到财政拨款的情况下，全国各地不少乡镇卫生院、村卫生室都由于经营难以维系，面临倒闭或被个人承包的局面。

随着医药卫生体制改革的深化，基层卫生服务体系的建设受到高度重视，政府加大了财政投入，这些曾被推向社会的乡镇卫生院将有望恢复原有的公益性，并进一步得到扶持。柳家乡卫生院长刘铭告诉记者，“在距离这里不远的高山镇卫生院，去年就已获得上百万元的医疗设备配置，得到类似‘输血的基层医疗机构还有不少。”

“把具有公益性的卫生院承包出去，本身是不合理的，这也是导致基层医疗失去公益效力的主要原因，新医改体现了我国医疗卫生体制改革的一个价值取向，那就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，维护公共医疗卫生的公益性，公益性是医改的基本点”，北京大学中国经济研究中心教授李玲表示。

在这些乡镇卫生院“复苏”的背后，是即将随新医改启动而全面铺开的基层医疗建设。立足于健全基层医疗建设的新医改，明确将重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。同时，《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》3年规划的8500亿投入将重点倾向基层，用于基层医疗卫生服务体系建设和公立医院试点。卫生部近口还通报说，基层医疗卫生服务体系建设将列为新增1000亿元中央投资的重要领域。

调动基层医务人员积极性成共识

改革开放初期，由于政府财政投入有限，为了弥补拨款不足，同时提高医疗机构的积极性，更多更好的向社会提供服务，政府出台了医疗机构可以对药品进行加价的规定。但是这项出发点良好的政策在执行过程中渐渐变了味，成为“大处方”滋生的政策温床，并伴随出现“看病贵”。在这个民生问题的背后，是社会对医务人员信任度的下降，并最终让医生背上了骂名。

2009年全国卫生工作会议上，一份来自全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查的数据显示，在基层医院，特别是农村的乡镇卫生院，药品收入比最高占到70％以上。

对此，上海交通大学公共卫生管理学院鲍勇教授给记者算了一笔详细的经济账。举例而言，一个年收入500万元的乡镇卫生院，如按药品收入占60％计算，那么药品的收入接近300万元。按政府允许的加价率15％来说，医疗机构药品纯收入约为45万元。这个数字意味着一家基层卫生医疗机构想要获得45万元的补贴，就必须卖出300万元的药品。

基层医疗面对的是平民百姓，职责是向其提供安全、可靠、便廉的基本医疗和公共卫生服务，体现公益性。新医改中提出在基层医疗机构经济运行机制上实施“收支两条线”管理，全部收入上缴财政，全部纳入财政预算、统收统支，将社区卫生机构从差额拨款单位变成全额拨款单位，割断了医院通过卖药开单提成获利的需求。

过去为什么会产生大处方?老百姓为什么抱怨看病贵?北京市丰台区右安门社区卫生服务中心主任王小年说，“很大程度上是因为医院得到的财政拨款太少，收不抵支，只能通过卖药来赚钱求生存，收支两条线之后，医生还有什么必要去开大处方呢?”

毛群安指出，过去医务人员需要为了生计而拼命挣钱，而且其考核方式也决定了只有收费多才能拿得多。“收支两条线”实施后，将以干活的多少、服务质量的好坏来进行绩效考核，也就是由过去的负向激励机制改变为现有的正向激励机制。

“基层医疗卫生服务体系建设是医改的重中之重，其经济运行机制在医疗改革中会先得到转化，并通过‘以药补医机制的先行扭转，来体现公益性质。通过服务收费和政府补助补偿，弥补基层医疗卫生机构运行成本后，药品收入就可以不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道。”江苏省卫生厅厅长郭兴华表示。

记者注意到，在2009年全国卫生工作会议的诸多报告中，多次强调要调动医务人员的积极性。加上以上政策的出台、实施，我们有理由相信，调动医务人员积极性，已经成为共识之举。

基层医疗卫生发展面临更多机遇

由于我国基层卫生事业发展长期滞后，使得前期政府的有限资金投入，往往被划拨用于基础设施建设，而用于医务人员教育培训的投入少之甚少。全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查数据显示，用于基层医疗基础设施建设的资金占到总投入的80％以上，而用于医务人员教育培训的资金仅为5％。

上世纪九十年代下半叶至今，政府财政投入在全部医疗支出中所占比重仅为15％～18％，不到GDP的1％。财政部2007～2011年卫生支出估算见表1。而发达国家对公共医疗财政投入则约占GDP的8％。杭州师范大学副校长郭清说，“在相对有限的医疗投入之下，这部分钱往往被用在基础设施也就是硬件建设上，因为对于这种投入的回报是看得见摸得着的。投入一旦盖了房子买了设备，就变成固定资产了，当然这也是基层医疗卫生服务发展的基础。”

从财政部2007～2011年卫生支出估算表中可以看出，2006～2008年卫生总投入不到6 500亿，《009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》提出3年规划追加8 500亿的投入巨额，让我们看到了国家加大医疗卫生事业投入的决心。郭清教授说，“根据国家在医疗卫生投入上逐年增长的趋势来看，基层医疗人才队伍建设将进入系统化的培训阶段。”

实际上，基层医疗人才队伍建设已经在“悄悄”展开。卫生部于2008年底，启动了基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训等多项计划，项目启动阶段(2009年1月)将完成全国师资培训；分省培训阶段(2009年2月～2010年11月)在全国31个省(区、市)62个城市分两个阶段开展普及培训工作；全国31个省(区、市)分别完成本辖区内600～1 000名(共计1.8万～3万名)基层医药卫生技术人员的省级培训。

毛群安指出，卫生工作方针是以农村为重点的，如果不能解决好农村的卫生问题、健康问题，就不能讲中国解决了基本的卫生问题和健康问题。因此，在提升基层医疗卫生服务机构、的服务能力和服务水平方面，卫生部近年来已经采取了多项措施。

据毛群安介绍，为了能够在短期内提升农村医疗卫生机构的服务能力，卫生部一直在积极争取。在国家的支持下，优先安排社区和农村基层医疗卫生机构的房屋建设、设备配备和人员培训等。如在乡镇卫生院的支持项目中，在县级医疗卫生事业支持项目当中，都包括了如房屋改扩建这样的基本建设，基本适宜的医疗设备配备、适宜的技术培训、医务人员岗位系统培训等方面的内容，都是通过基本设施、基本设备、人员技术来提升农村医疗服务水平和服务能力的。

当前，对于社区和农村卫生来说都是难得的发展机遇期，尤其是在目前国家经济相对困难的情况下，还拿出大笔的资金用于基层医疗的建设，足以看出国家对基层医疗卫生服务体系建设的决心。毛群安充满信心地指出，“可以肯定，这仅仅是个开始，社区和农村卫生的发展将面临更多的机遇。”