复苏时的医源性损伤和防治

2009-03-20陈清粱实

中国社区医师 2009年5期

陈　清　粱　实

心肺复苏(CPR)是救命操作，但在尸体解剖时经常发现与之相关的医源性损伤，认识这些损伤对提高复苏成功率、减少并发症具有重要意义。人工通气过程中造成的损伤

口对口人工呼吸造成的损伤口对口人工呼吸是在没有急救装备的情况下，遇到患者呼吸心跳骤停，维持患者生命、争取时间的可靠方法。但如果操作者或者患者有感染性疾病，容易造成交叉传染；如果吹气过猛，会将气体吹入胃部造成胃胀气，引起胃内容物反流；如果患者将胃内容物吸入呼吸道，则加重缺氧和呼吸困难。减少交叉传染的方法是在口与口之间垫几层纱布等透气物品。开放气道后，要将气缓缓吹入，切忌过急过快，每次吹入量600～800 ml，吹气与胸外按压次数的比例为2：30。救护车或抢救室要配备呼吸球囊、气管插管和氧气面罩尽可能用替代口对口人工呼吸的方法，避免交叉感染。

气管插管导致的损伤气管插管可确保通气有效，并防止分泌物及胃反流物的吸入。但插管过程本身就是一个气道堵塞的过程，如果插管技术不熟练、用时过长，则加重患者缺氧，造成全身重要脏器(特别是脑)和组织缺氧、水肿甚至坏死，导致抢救失败。如果插管不熟练，其疗效不如采取其他辅助通气方法。插管气囊过度膨胀、压迫时间过长可以引起器官黏膜发生缺血性溃疡。污染物带入可导致呼吸道感染。

减少损伤的策略：①平时加强训练，熟练掌握插管技术；②在插管前先给予而罩吸氧1分钟，如果插管不顺利则停下，面罩吸氧1分钟后再插；③动作一定要轻柔，如果插管困难不要蛮干，可先用面罩给氧、气管切开、环加膜穿刺等方式辅助呼吸；④操作过程中注意无菌操作。

不当人工通气引起损伤研究显示，机械通气、持续气道正压呼吸都是婴儿医源性操作的危险因素。机械通气的并发症包括容量创伤、肺外气体渗漏综合征、大气道的创伤性损伤和气管内插管并发症。不当人工通气可使肺泡承受的气压过大，造成肺气压伤，严重的可引起气胸、纵隔积气或皮下气肿，还可引起右心室内气泡形成，造成肺萎陷。人工通气时要将气体缓缓吹入，不可过急。

气管插管位置异常引起损伤如果插管过深，则容易进入右支气管，导致右肺气压伤、气管或皮下气肿。插管完成后一定要检查确定其在气管内，成人气管插管前端距门齿19～21cm较为合适。

胸外按压造成的损伤

胸外按压心脏应准确定位在正中线胸骨中下1／3处，以掌根部按压，对成人按压深度为4～5 cm，频率1 00次／分。对婴儿可用2—3个手指按压，深度2 cm左右，频率>1 00次／分。对新生儿可用双手环抱其胸廓，双拇指并排或重叠按压，深度1～2cm，频率1 20次／分。

瘀斑和出血面部和结膜瘀点是窒息致死者的重要特征，但于经过CPR的心源性非暴力致死者行CPR时不要冲击式按压，开放气道时动作要轻柔，不要使头部过度背曲。

骨折儿童和婴儿在CPR中发生骨折的可能性较小。男性更容易发生骨折，老人的骨折危险性更高。接受心脏按压可出现外周血管骨髓栓死，可能与骨折有关。

心脏损伤发生这一并发症的女性较男性为多，可能与女性胸骨更容易在CPR过程中骨折有关。

肺挫伤胸外按压可造成不危及生命的肺挫伤。

腹部脏器损伤CPR可引起胃、肝、脾、胰和肠等脏器损伤，尽管与相关的颈、胸部损伤机比其发生率菲常低。对经过CPR生存的患者要检查有无相关并发症，包括肝、脾破裂，特别是对要进行溶栓治疗的患者，要考虑到有无脏器的损伤。

皮肤黏膜损伤

在行CPR过程中，一些物品或操作者的指甲有可能对患者面、颈和下颌等部位造成损伤，急救人员为了保持患者气道通畅，用手清除其口腔中呕吐物时有可能损伤黏膜，一旦发现患者口中，有血性泡沫液体，应引起注意。

血管损伤

Ryan等报道153例CPR儿童中23例由血管内装置造成的损伤。建立中央静脉导管通路的过程中甚至可能会造成致命损伤。