社区居民不安全用药状况与社区全程化药学服务应对策略

李　真　方宗君　葛明健

中图分类号：R95

文献标识码：B

文章编号：1006-1533(2009)02-0079-02

随着人们生活水平的提高和保健意识的增强，现今家庭备存药品(俗称“小药箱”)的情况比比皆是。药品是特殊商品，用之不当，其效果会适得其反。家庭小药箱现象的普遍化是喜还是忧?为弄清此情况，本中心于2007年7月在所属社区常住居民中通过随机抽样对2 077户进行家庭小药箱的状况调查和过期药品的清理。调查显示，家庭小药箱备存率为100%，其中涉及诸多安全用药的隐患。“管中窥豹，略见一斑”，调查的现实警示我们：家庭用药决不是等闲视之的小事。同时也敦促我们：在社区开展相关的安全用药干预措施势在必行。

1 严峻的安全用药形势

2004年世界药学专题大会严正指出：“全球有一半药品被不合理应用。”资料表明：全球死亡病例中有1/3死于药物不良反应( adverse drug reaction，ADR)，且其发生率还在不断攀升；美国ADR的死亡已成为第4大死因；我国不合理用药数占12%~30%。林林总总的数字揭示世界用药形势的严峻，不合理用药问题已超越了医疗范畴而成为一个社会问题，原本为人类健康服务的药品，由于滥用而逐渐走向反面，充当了无形的杀手。我们认为其原因大致有三方面：1)社会方面——相关行政部门尚缺乏切实有效的关于安全用药管理、指导和长效的干预措施。2)医疗方面——医疗管理制度不够完善，把关不严；患者缺乏医师或药师在合理用药方面的指导；医师和药师知识更新滞后，尤其对新型药品的应用知识生疏或掌握不充分；存在着一定的过度医疗、过度处方的情况^[1]。3)患者方面——用药理念模糊，长期以来视药物为健康保护神，而对其“双刃剑”的本质未能深刻认识；文化水平低，过分依赖药物，医药知识贫乏，尤其是合理用药知识，医药信息来源稀缺等。

严重的不合理用药现象不仅造成医疗费用的大量开支，而且威胁了民众的健康和社会安宁，干扰了医疗卫生事业的正常发展。因此我国政府已把安全用药问题列入“放心工程”的重要事项来抓。

2 社区居民用药现状

社区是社会的缩影，可在某种程度上折射出社会的状况。据我们调查，社区的家庭用药方面也存在着不少令人堪忧之处。目前上海已步入老龄化社会，社区居民以老年人居多，老年慢性疾病居首，且不少人身患多种慢性基础疾病。社区居民尤其是老年患者普遍存在治病心急，服药迫切，过分依赖药品的心态。他们在用药方面存在不少误区：1)盲目去医院就诊、配药或到社会药店购药，囤积在家，认为“有备无患”；2)用药不遵医嘱，不看(有的看不懂)说明书，自以为久病成医，自己疾病自己会医，擅自增减剂量或停药；3)用药习惯固执，长期服用某种药品而不定期作相关体检；4)热衷于使用抗菌药物甚至有滥用的现象，误认为抗菌药物可治“百病”；5)迷信或盲目推崇进口药或广告宣传的药品；6)滥用滋补保健药；7)认为中药无毒可随意服用。我们本次家庭药箱的调查也发现种种用药的危险因素：1)备存药品种类广、数量多，盲目性大(非按需备用)，有的还把药品作为礼品馈赠；2)药品放置随意，无固定贮存容器，未遵循避光、防热、防潮和高处置放等保质安全要求；3)药品管理不严，存而不理、贮而不管现象普遍；4)对于药品有效期和质量不做定期检查，过期药品数量多、时间久，其中最长失效达20年之久。凡此种种现象提示，社区居民中安全用药理念薄弱，此乃为药源性疾病或ADR发生的主要原因之一。我们也曾遇有不少ADR发生的病例，如服用β受体阻滞剂长达5年之久，患者擅自停药而致恶性心律失常发生；长期服用抗心律失常药，不遵定期复查心电图医嘱而致心脏骤停；自认为“感冒”经常擅自服用解热镇痛剂而致全血细胞降低；超量长期服用滋补药而致慢性肾功能不全等。

3 全程化药学服务意义

鉴于安全用药形势的严峻，国内外学者相继提出了“全程化药学服务”(integrated pharmaceutical care，IPC)的模式^[2]。IPC是改变以药物保障为中心的传统用药机制转型为合理用药为中心的划时代创举。IPC宗旨是以病人为对象，围绕医疗卫生保健各时期，维持健康的药学专业服务，最终达到提高公众生活质量的目的。IPC优越之处涵盖以下内容：1)提供与药物治疗有关的决策、方案和合理药品；2)深化药物治疗本质，治愈疾病或延缓疾病的进程，从而提高病人的生活质量；3)解决预防药物的潜在问题，从而达到预防疾病的目的；4)提供高质、有效、连续、便利的服务，减轻患者经济负担。

实施IPC可达到下列预期效果：从成本效应角度出发提供服务，体现社会发展迫切需要；减少ADR及其造成的后果；减轻社会经济负担，提高公众健康水准和生活质量；体现人文精神；有利于当代医疗卫生改革。

4 社区开展IPC的优势

IPC有很强的社会属性。我国城市人群居住通常以社区为单元，有街道和居委会等系统组织网络，且有医疗保健对口服务的社区卫生服务中心，在地域中还有二、三级医院的依托，这些网络机制和医疗结构将有助于在社区实时、实地开展IPC。社区中以老年人居多，老年慢性疾病为主体，不安全用药状况普遍，给IPC开展提供“有米之炊”，是有利于IPC的研究深化、拓展的“用武之地”^[3]。完成IPC需集体合作。社区开展IPC容量大、内容广，有一定难度。社区卫生服务中心立足于社区，是肩负居民疾病防治为己任的医疗卫生保健机构，它拥有一支以团队形式出现在社区卫生保健第一线的以全科户籍制医师为主体，包括药师在内的各类医护人员参与的医疗保健队伍，他们对居民的健康、生活、疾病和治疗情况知根知底，与居民有着紧密的感情维系，是贯彻IPC的引路人和实施者。因此，社区卫生服务中心开展IPC有其得天独厚的条件，有完成IPC并取得成效的可行性^[4]。

5 社区开展IPC工作路线和方法

遵循IPC的宗旨，结合我们试行的情况，认为社区开展IPC可按以下工作路线进行：1)组建IPC工作团队，即由医院行政管理者、临床医师、药师，社区全科医师、护师、中医师、防保人员以及街道居委会卫生干事组成。2)工作定位：立足社区，以社区为范围，以家庭为单位，以居民为中心，开展IPC。3)组建以IPC为主体的志愿者队伍，营造氛围并扩大辐射面，充分发挥医患双方的积极性。4)建立长效运转机制，科学、全面地评估工作成效。5)建立与社区二、三级医院和社会药房的网络联系，宣扬合理用药新风尚。目前我们考虑具体实施方法主要有以下方面：1)团队成员定期培训和继续教育，提高自身素质。2)本地调查掌握第一手资料(不合理用药、药源性疾病，家庭药箱管理等状况)。3)工作方式，按需进行即集中指导和上门督导相结合。4)从实际需要出发，因地制宜开展多种形式的宣传教育。5)进行合理用药督导，按预防、治疗、保健、家庭药箱管理等层面，建立督导制，按阶段实施。6)培养居民合理用药理念和自我管理能力培养。7)IPC机制长效运转——志愿者活动持续开展，管理督导制度持久执行，网络热线运行、药物咨询软件应用等综合措施持续贯彻。8)定期评估考核，以求实效。目前，我们拟将开始按上述工作方式进行社区IPC工作的初步探索。

IPC是一项长期持久的工作模式，在实践中可能会遇到这样或那样的困难，需要我们在摸索过程中不断战胜自我，树立整体观念，团结互助，在摸索中化解矛盾、总结经验，在实践中锻炼和培养能力。

参考文献

1 周怡明，王慧，瞿文英.医院不合理用药因素分析及预防对策[J].上海医药，2007，28(4)：177-179.

2 胡晋红，王忠壮，石力夫.双赢的社区药学服务[J].药学服务与研究，2005，5(1)：1-4.

3 邓献良.社区药学服务的意义及前景分析[J].中国药师，2006，9(10)：972-973.

4 李海涛，李士雪，王晓林，等.社区卫生服务中心开展药学服务的探讨[J].社区医学杂志，2006，4(03s)：27-28.

(收稿日期：2008-11-15)