感染性心内膜炎的临床变迁

袁永刚　周达新

摘 要 目的：近年感染性心内膜炎在患者基础疾病的种类、致病菌、临床表现、治疗等方面发生了重大的改变，本文归纳整理相关文献，对该病的诊断及治疗进行综述。方法：归纳整理相关文献。结果与结论：虽然感染性心内膜炎的诊断水平在提高，抗生素及外科的治疗有了更好的进展，但死亡率仍然较高。既往的风湿性心脏病患者明显减少，静脉用药成瘾者、有瓣膜退行性改变的老年人以及人工瓣术后的患者在明显增加，金葡菌逐渐取代了链球菌在致病菌中的地位，致病菌的种类在增多。如何更好地诊断该病，选择合适的抗生素、联合用药方案、用量及疗程，适时的外科治疗对降低死亡率起着重要的作用。

关键词 感染性心内膜炎 致病菌 临床变迁

中图分类号：R542.41

文献标识码：A

文章编号：1006-1533(2009)02-0061-04

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指因细菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜、腱索、人工瓣、植入物等的炎症。1885年由William Osler 首先报道，在1906年，Libman医师第一次在这类患者的血液培养中培养出细菌，从而阐明了患者心内膜的炎症是由感染所致。最初的感染性心内膜炎患者发病有两个很重要的条件：原有的心脏基础病变与病原体的感染。心脏的基础病变中，高速非正常途径的血流可直接损伤心脏的内膜，血流可从压力高的一侧经异常狭小通道到达压力低的一方，细菌容易在损伤的内膜上及压力低的一侧停留而繁殖，引起炎症；外科的操作、拔牙、皮肤黏膜的感染都可以导致细菌进入血液循环。以往该病常多发于原已有病的心脏，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也见增多。几乎所有已知的致病微生物都可引起本病，同一病原体可产生急性病程，也可产生亚急性病程。且过去罕见的耐药微生物病例有所增加。

1 分类

最初，感染性心内膜炎根据病程分为急性、亚急性及慢性^[1]，现在更倾向于针对疾病的活动性及复发、诊断的确定性或可能、自然瓣膜或人工瓣膜、发病的解剖部位(左心系统/右心系统)、病原菌的种类、患者的基础状态(有退行性变瓣膜的老年人、静脉用药成瘾者、先天性心脏病患者等)、院内或院外的感染等进行分类^[2]。这样的分类更有助于对该病的治疗。

2 诊断

感染性心内膜炎的临床表现复杂多样，并不是每个患者的症状都显得非常典型，诊断首先基于诊治医生对该病的怀疑，对于一个有发热、栓塞表现，患有基础心脏结构疾病及菌血症的患者都应考虑该病存在的可能性。虽然发热很常见，但是对于老年患者、充血性心力衰竭或者慢性肾衰的患者，可能表现不明显，另外，凝固酶阴性的葡萄球菌导致的感染性心内膜炎也可能不出现发热^[3]。即使人工瓣膜置换术后的患者，若新出现异常的人工瓣膜征象也需考虑该病的可能性。在没有明确的细菌学证据和外科病理依据的情况下，该病的诊断主要依靠患者的病史、临床表现、辅助检查(包括血培养和超声心动图的发现)来综合考虑。1994年，Durack医生及他的同事^[4]提出了感染性心内膜炎的Duke诊断标准，主要基于血培养阳性及超声心动图发现的异常。

血培养：有文献报道，感染性心内膜炎血培养阳性率为23.7%～45.2%，且组织培养的阳性率也很低，仅为16.9%^[5]。当然，这一部分归因于抽取血培养前早期抗生素的使用，另外一方面，血培养阴性的感染性心内膜炎患者也有可能是由胞内病原所致病(如立克次体)或者需要复杂培养基培养的致病菌(如巴氏体、军团菌等)导致，这些致病菌以普通培养显然难以得到令人满意的结果^[6]。有些观点认为，即使在早期应用了抗生素，如果选择在抗生素血浓度较低时，仍可以得到良好的血培养结果^[7]，另外，取感染性心内膜炎患者的动脉血或静脉血作为培养是否有差别，各方面报道还没有统一的观点，Salazar Mallen等研究显示，动脉血并没有增加血培养的阳性率。

超声心动图检查：超声可以发现心脏内异常存在的血流或者病理改变(如赘生物)，虽然这不是提供组织病理上的依据，但这对诊断感染性心内膜炎有着重要的意义。应对临床怀疑该病的患者进行该项检查，超声成像技术具有很好的时空分辨能力，包括舒张期主动脉瓣的异常关闭、收缩期二尖瓣的异常开放，超声可以敏感地发现赘生物、断裂的腱索、瓣膜异常的振动、脓肿、瘘管以及人工瓣周的异常等。这种异常的发现在TTE(经胸心超)可以达到60%～65%，在经食道超声(TEE)可以达到85%～95%，如果两者结合可以达到90%～98%^[8～14]。TEE的敏感性明显高于TTE，有报道称，在人工瓣置换术后出现感染的患者中，TTE的敏感性不到50%，而TEE可以达到82%～90%^[15]。超声下阴性的发现可能是由于患者心脏结构上的改变低于超声最低的分辨率或者病变处于超声检查的盲点，另外与超声医生的水平也有很大的关系。

3 病原菌

感染性心内膜炎的致病菌中，葡萄球菌、草绿色链球菌及肠球菌占到了80%以上。长期以来 ，国内外公认草绿色链球菌是感染性心内膜炎的最主要致病菌，在抗菌药物问世前，该菌引起的感染性心内膜炎占总数的90%～95%，到了20世纪80年代初，该比例已下降至48%～69%，近年来已逐渐降至20%～30%^[16]。而葡萄球菌感染所占的比例则有所提高，国内多数报道仍认为，虽然草绿色链球菌引起的感染性心内膜炎在减少，但是它仍然处在感染性心内膜炎致病菌的第一位，葡萄球菌仍处在其次^[17～19]，也有葡萄球菌居首位的报道^[20]，国外的报道大多把葡萄球菌放在第一位，占到13%～25%；其中对于院内发生的感染，该比例可达75%以上^[21]，肠球菌<10%；真菌引起的感染性心内膜炎的报道在增多(<10%)，其中大多为念珠菌；革兰阴性杆菌(包括大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等)也时常成为感染性心内膜炎的致病菌，占<10%的比例^[22]，衣原体、病毒所致的感染性心内膜炎也有报道，整体的病原菌呈现多样化。

4 感染性心内膜炎易患者

既往感染性心内膜炎尤其是草绿色链球菌引起的感染性心内膜炎多发生在风湿性心脏病、先天性心脏病的基础上，20世纪70年代以前的感染性心内膜炎81.9%发生在风湿性心脏病基础上，10年前这个比例降到了64.7%，而近几年该比例降为25%以下^[23，24]。近年来多见于二尖瓣或主动脉瓣脱垂、老年性退行性瓣膜病患者。此外，心脏手术或介入治疗技术术后感染，近年增多的吸毒和静脉毒瘾者也在患者中占一定的比例，各种创伤性诊疗技术的开展、长期静脉输液、应用免疫抑制剂、血液净化治疗患者血管瘘的建立，全身抵抗力下降如自身免疫性疾病、肿瘤、糖尿病和高龄等，都已成为感染性心内膜炎的易患因素，有报道称，人工瓣置换术后出现的感染性心内膜炎患者占到了20%～30%。感染性心内膜炎的基础疾病的病种较以往增加；病原菌的改变与易患因素的改变、院外广谱抗生素的使用、耐药菌株的增加都有着密切的关系，另外，现在常规进行厌氧菌、真菌、需采用特殊培养基的致病菌的培养也增加了特殊致病菌的检出率，如静脉长时间输入糖类等碳水化合物以及在心脏手术术后。其他危险因素包括恶性肿瘤、严重营养不良、皮质激素或者中心静脉置管等都增加了真菌的可能，真菌性心内膜炎侵袭主动脉瓣和二尖瓣，其赘生物通常比细菌性心内膜炎的赘生物大，对于瓣膜具有较高的侵袭性，损害周围的组织，促成血栓的形成。静脉用药毒瘾者通过不清洁的注射器导致菌血症，这使无器质性心脏病基础的患者感染性心内膜炎的比例在增加，而这部分病人的致病菌多为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，真菌也占到了一定比例^[26]，另外，在重症患者中，致病菌也以金葡菌较为多见。

5 抗生素的选用

当然，血培养阳性并得到药敏结果时选择抗生素更具有针对性，但是鉴于血培养阴性占到很大的比例，另外不应为等待血培养及药敏结果而浪费宝贵的早期治疗时间，经验用药在早期是必需的且尤为重要。没有临床对照试验表明选择何种抗生素最有效，先针对临床推测最可能的致病菌，选择足量广谱的抗生素杀菌剂，并联合用药，随后可根据血培养及药敏的结果进行调整尤为重要^[27]。美国心脏病协会(AHA)及欧洲心脏病协会(ESC)都对抗生素的选择做了推荐；有关资料证实，草绿色链球菌对青霉素G耐药率低，提示青霉素G仍然是治疗感染性心内膜炎的最常用、最有效的药物。肠球菌引起的IE对青霉素G敏感性较差，宜首选氨苄西林，AHA推荐采用氨苄西林+氨基糖苷类，4～6 wk，如果症状持续3个月以上，采用6 wk疗法。国外常选用头孢菌素、庆大霉素及万古霉素作为治疗或预防凝固酶阴性葡萄球菌感染的抗生素。阿米卡星与头孢菌素联合使用对表皮葡萄球菌的感染有较好的控制作用。对青霉素MIC在0.1～0.5 μg/mL之间的草绿色链球菌耐药株，尚缺乏联合应用抗生素的大系列临床对照试验。AHA治疗指南建议采用抗生素联合疗法，即青霉素或氨苄西林治疗4 wk，其中前2 wk加用庆大霉素。对青霉素MIC>0.5 μg /mL的菌株或营养变异型菌株(nutritionallyv ariant strains)，联合治疗方案与肠球菌性IE相似，即青霉素或氨苄西林+庆大霉素，治疗4 wk或4 wk以上。对于MRSA，GISA所致者可选用万古霉素、替考拉宁等联合利福平、磷霉素等，而耐万古霉素肠球菌(VRE)可选择利奈唑胺治疗，这方面成功与失败的例子均有报道^[28～32]。

虽然对IE药物治疗方案尚未完全达成共识，但为缩短疗程，提高治愈率，减少复发，较多主张有协同作用的抗生素联合应用，在抗生素联合应用治疗IE中，氨基糖苷类起着不可替代的作用。

6 外科治疗

外科治疗的指征及治疗的时机一直都是争论的焦点，早期的外科治疗可能增加术后的再次感染及感染复发比例，但外科治疗可以减少栓塞的发生，避免心功能衰竭的出现，对于严重瓣膜功能障碍的患者，显然单纯的抗菌治疗并不能达到满意的治疗效果，对于安置心电起搏器术后的患者、先心病患者、瓣膜置换术后患者出现的由葡萄球菌引起的感染性心内膜炎，早期的外科治疗可能起到更好的效果。

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(收稿日期：2008-11-25)