结核病流行及其耐药现状

朱翠云

中图分类号：R563 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2009)01-0011-03

结核病是由结核分枝杆菌（简称结核菌）引发的传染性疾病，传染源主要是经痰排菌的肺结核患者，主要通过呼吸道传播。这是一种非常古老而迄今仍严重威胁人类健康的重要疾病。结核病曾夺去了数亿人的生命。随着抗结核药物的广泛应用，结核病在20世纪70和80年代得到有效控制，因此结核病带来的严重后果似乎逐渐被不少人遗忘了。然而，进入20世纪90年代以来，随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、艾滋病的流行，以及结核菌耐药性的加重，人群免疫水平的下降，流动人口的增加，结核病的传播在发展中国家依然严重，而发达国家的疫情在回升。结核病再次成为人类健康的重要杀手，而且可能成为阻碍社会和经济发展的社会问题。本文就结核病的国内外流行现状、控制目标和耐药情况作一综述。

1 国内外结核病流行现状

1.1 国外结核病流行现状

据世界卫生组织（WHO）估计，结核病发病率在2003年前后达到最高峰之后，曾一度在全球缓慢下降，2005年至2006年期间降低0.6%。2006年全球有920万例新的结核病例（139/10万）,包括410万例痰涂阳性新病例（占总数44%）和70万例艾滋病毒阳性病例（占总数8%）。由于人口增长，估计数与2005年的910万例相比有所增长。就绝对病例数而言，印度、中国、印度尼西亚、南非和尼日利亚依次排名为世界第一至第五位。非洲的人均发病率最高（每10万人口363例）。在经济不发达地区，每10万人中肺结核新发病例（发病率）在2004年达到顶峰，2005-2006年下降了0.7%。到2006年，人均结核病发病率在欧洲大致稳定，并在WHO所有其它区域缓慢下降，东南亚从2005年至2006年期间下降0.5%，美洲从2005年至2006年期间下降3.2%。据WHO估计，如果这种全球趋势得到维持，就能在2015年的目标日期之前成功遏制和扭转结核病发病率。

据联合国2008年公示的报告，人均患病率和死亡率的逐渐下降相对比结核病发病率的下降速度快。在全球，患病率在2005年至2006年期间下降2.8%，达到每10万人口219例，2015年的目标为每10万人口147例。死亡率在2005年至2006年期间下降2.6%，达到每10万人口25例。2015年的目标为每10万人口14例。这些估计数据和目标包括艾滋病毒阳性病例。

如果能够维持过去5年中患病率和死亡率的趋势，就可在东南亚、西太平洋和东地中海区域以及美洲实现控制结核的目标，即到2015年在1990年基线上使患病率和死亡率降低一半。但是，不太可能在全球实现目标，因为非洲和欧洲离目标尚远。例如，非洲2006年的死亡人数估计为每10万人口83例，而该区域的目标是10万人口21例。95%的结核病患者和98%的死亡患者在发展中国家。

在世界范围内非结核分支杆菌病发病率均明显升高。日本非结核分支杆菌的患病率由1971年的0.82/10万上升到1997年的3.52/10万，是25年前的3.8倍。美国的研究表明，HIV阳性者是感染非结核分支杆菌病的高危人群，鸟胞内分支杆菌感染所占比例高达95%以上。

1.2 我国结核病的流行现状

解放后，我国先后进行了4次结核病流行病学调查工作，目前，我国的结核病疫情仍然很严重，各地不平衡，下降缓慢。据2000年全国结核病现流行病学抽样调查^［1］结果显示，我国结核病具有以下特点：

1)结核病感染率高：目前全年龄组结核菌感染率为44.5%，全国约5.5亿人受到了结核菌感染，结核菌感染率高于全球人口感染率，约占1/3。

2)结核病患病率高：全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳肺结核患病率为160/10万；估算全国现有活动性肺结核病人451万,占全球的1/4，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人196万。

3)结核病耐药率高：肺结核病人结核初始耐药率为18.6%，继发耐药率为46.5%,耐多药率为10.7%。总耐药率为27.8%，按照全国菌阳肺结核病人200万计算，全国有耐药病人55.6万。

4)结核病死亡率高：全国结核病死亡率为9.8/10万，每年因结核病死亡13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡人数总和的2倍。

5)非结核分支杆菌病发病率明显升高：我国在1979年、1984/1985年、1990年和2000年已开展了4次全国结核病流行病学抽样调查， 1979年第一次流行病学调查在抗酸杆菌中非结核分支杆菌检出率为4.3%，1984/1985年第二次流行病学调查为4.2%，1990年第三次流行病学调查为4.9%，2000年第四次流行病学调查则增至11.1%,非结核分支杆菌菌株比例明显增加。

据WHO估计，我国2006年肺结核病发病人数达131万，其中涂阳肺结核60万，位居世界第二位，为22个结核病高负担国家之一。结核病的疫情在经济不发达的中西部地区最高，比经济发达的东部沿海省份高出2倍；全国大约80%的结核病人来自于农村，结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。此外，青壮年活动性和涂阳肺结核病人分别占患者总数的53％和62%,其结核病死亡人数占死亡总人数的48%;人口流动性大，致使活动性肺结核病人中外来人口占一半以上;中西部地区的结核患病率明显高于东部。

2 控制目标及防治策略

2.1WHO提出的控制目标

1993年4月23日，WHO宣布“全球结核病处于紧急状态”。1998年，WHO再次发出“遏制结核病行动刻不容缓”的呼声，号召全球紧急行动起来，加强对结核病的预防控制工作。WHO于1998年年底还将3月24日定为世界防治结核病日。2000年又召开22个结核病高负担国家的“结核病控制与可持续发展部长会议”，明确指出结核病对经济和社会发展的威胁，要求各国政府重视并作出承诺。WHO要求2005年全球结核病控制目标为发现70%的“涂阳”结核病人，85%的病人得到WHO正式推荐的直接督导下短程化疗(DOTS)。在2006年，WHO提出了新的控制结核战略，战略的核心是DOTS。在有关发展目标的框架内确定了全球结核控制目标，即到2015年使患病率和死亡率与1990年相比降低一半。到2050年，作为公共卫生问题的结核病将被消除（每100万人口中仅1人）。

2.2 我国结核病控制目标及防治策略

根据国务院办公厅2001年10月13日下发的《全国结核病防治规划（2001－2010年）》，我国2006-2010年的目标是全国发现、治疗传染性肺结核病人200万；涂阳肺结核患病率和结核病死亡率在1990年的基础上各下降一半。

我国结核病控制工作采取WHO推荐的现代结核病防治策略(即DOTS策略)。自1991年至2007年16年间，全国推行DOTS策略的地区从1991年的5%增加到2007年的100%；同期，新涂阳肺结核病人的发现率从1991年的5%上升到2007年的79%；治愈率自1994年以后一直保持在85%以上的水平。

3 耐药状况

3.1 耐药结核的定义和分类

产生耐药为结核菌的重要生物学特性，与治疗成败关系极大。根据结核菌耐药性的获得方式可分为天然耐药和获得性耐药。从流行病学角度可分为原发性耐药和继发性耐药。按耐药的种类分为耐单药和耐多药。常见的耐药结核的定义如下：