骶管硬膜外和梨状肌压痛点多点封闭注射治疗难治性坐骨神经痛疗效分析

王　方　沈珊安　陈富强　陈志坚　葛　旻　赵　帅

[摘要] 目的：探讨部分难治性坐骨神经痛的多点位封闭注射治疗及其疗效。方法：本组90例，男32例，女58例，平均年龄50.8岁，病程3个月～12年。根性痛41例，干性痛39例，难以明确分型者10例。采用骶管硬膜外和坐骨神经梨状肌出口压痛点（部分病例加腓总神经压痛点），2～3个部位作类固醇激素封闭注射。3次注射无效者，放弃本疗法。结果：本组病例痊愈64例，占71.1%，好转16例，占17.8%，未愈10例，占11.1%，总有效率82.2%，其中经一次治疗痊愈43例，约47.8%。结论：对难治性坐骨神经痛，存在2点以上卡压、炎症刺激的患者，采用多点类固醇激素封闭治疗，对大部分患者具有效率高、见效快、易接受的优点。值得同行在门诊应用。

[关键词] 难治性；坐骨神经痛；多点；封闭

[中图分类号] R745.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-０24－０2

坐骨神经痛是骨科、骨伤科门诊常见病症，大多数患者乐意接受保守治疗，但部分难治性病例疗效欠佳。近年来我院采用多点位封闭注射，治疗难治性坐骨神经痛90例，取得优良的疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组90例，男32例，女58例，年龄20~82岁，平均年龄50.8岁，病程3个月～12年。右侧42例，左侧37例，双侧11例。分型：根性痛41例，干性痛39例，难以明确分型者10例。

1.2诊断标准

所有病例均有腰痛、伴单侧或双侧下肢疼痛﹑麻木﹑肌萎、无力等症状，及椎旁压痛、坐骨神经梨状肌出口压痛、直腿抬高试验阳性、膝腱跟腱反射改变。X线摄片排除骨折、骨病、骨肿瘤，L_3～4、L_4～5、L₅～S₂椎间盘有不同程度退变，部分椎体增生。CT诊断，L_3～4、L_4～5、L₅～S₂椎间盘突出或膨出，部分合并椎管狭窄。均经过彩色超声盆腔检查，排除盆腔肿瘤、子宫附件肿瘤、血管、输尿管病变对盆腔神经丛的压迫。

1.3治疗方法

1.3.1药液配制2％利多卡因2.5 ml，醋酸曲安奈德15～25 mg（1.5～2.5 ml），加生理盐水15～20 ml。

1.3.2封闭注射患者俯卧位，用7号长针头，先进行骶管穿刺致硬膜外，成功后回抽无脑脊液，推注观察量3 ml，观察3 min无不良反应后，再注入10～12 ml。再于患侧坐骨神经梨状肌出口压痛点（相当于中医针灸秩边﹑环跳穴）注入5～8 ml。部分病例加腓总神经压痛点（相当于中医针灸足三里穴）注射3 ml。

未完全缓解者，3～4周后，再重复上述注射。经3次注射无效者，放弃本疗法。

1.4疗效标准

包括，①痊愈：腰腿痛症状体征消失，直腿抬高70°以上，不影响生活工作。②好转：腰腿痛症状体征减轻，腰部活动功能改善，稍微影响生活工作。③未愈：症状、体征无改善，影响生活工作。

2结果

本组病例痊愈64例，占71.1%，好转16例，占17.8%，未愈10例，占11.1%；总有效率82.2%。其中经一次治疗痊愈43例，约47.8%。

3讨论

坐骨神经痛门诊常见，原因复杂，采用中西医保守及手术治疗，大部分可缓解或治愈。但部分难治性坐骨神经痛，疗效不佳，久治不愈，困扰骨科、骨伤科门诊医生。

坐骨神经痛主要分为3种类型：根性痛、丛性痛及干性痛。①根性痛：多因腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，纤维环、髓核、增生组织压迫神经根，粘连、水肿，产生物理和化学刺激引起。根据症状和体征，CT影像学检查，不难诊断。②丛性痛：呈多干性痛，如坐骨神经，股神经，臀上、下神经，闭孔神经痛等，多因盆腔肿瘤、血管、输尿管病变、子宫附件肿瘤、感染、炎症对盆腔神经丛的压迫和刺激引起。根据盆腔触诊检查、盆腔彩色超声检查，必要时结合肌电图检查可定位。③干性痛：多因坐骨神经梨状肌出口炎症或卡压、或神经本身病变引起，压痛点位于梨状肌上下，相当于中医秩边﹑环跳穴。此外，还有分支干性痛，如腓骨头下腓总神经卡压引起腓总神经痛，及胫前、胫后神经痛，腓浅神经痛等。

3种类型坐骨神经痛，均可表现为神经干支配区域（可定位）的腿足麻木、肌肉萎缩、神经反射异常。肌电图检查可定位诊断。门诊常见的坐骨神经痛，多为根性痛和干性痛，丛性痛相对少见。

难治性坐骨神经痛，大多为根性痛和干性痛混合型，少数还合并分支干性痛，如合并腓总神经痛。

常用的经骶管或经腰椎硬膜外腔封闭注射，能对髓核和神经根的粘连起到“液体剥离”、松肌解痉作用，又能消除神经根及周围组织的炎症刺激，使疼痛迅速减轻或消失，但文献报道大多数为单点位封闭治疗[1]。而门诊坐骨神经痛患者，存在2点以上卡压、炎症刺激的患者并不少见。例如腰椎间盘突出症，合并坐骨神经梨状肌出口痛等。

陈德松在研究上肢臂丛神经嵌（卡）压综合征时，发现臂丛神经存在多部位嵌压，即双卡、三卡的现象。1根神经在同一肢体的不同部位同时受到卡压，可导致肢体特定部位运动、感觉及自主神经营养功能障碍。

笔者在临床实践中发现下肢坐骨神经同样存在双卡、三卡的现象。因此，对下肢神经存在2点以上卡压、炎症刺激的患者，只采用经骶管或经腰椎硬膜外腔单点封闭注射，而漏诊容易并发的坐骨神经梨状肌出口、以及腓总神经的炎症和卡压等[2，3]，甚至做了腰椎间盘手术摘除，那么坐骨神经痛也不会缓解，疗效不理想，久治不愈。

本文采用骶管硬膜外和坐骨神经梨状肌出口压痛点（部分病例加腓总神经压痛点）2～3点封闭注射，治疗难治性坐骨神经痛，就是考虑到上述因素。总有效率达82.2%的疗效，证明了上述观点的正确。因此，门诊遇到难治性坐骨神经痛，值得推荐使用。本疗法对大部分患者疗效确切、见效快、容易接受。

对合并高血压、糖尿病、骨质疏松症、肝肾功能异常的患者，需经过专科治疗好转后，方可给予多点封闭注射。高龄、体弱、体重不足50 kg患者，封闭注射药液的总量须酌情减少。类固醇激素总量不宜过大。

坐骨神经痛原因复杂，少数患者经3次注射仍无效者，应放弃本疗法，因封闭治疗只对水肿、炎症有效。对神经卡压严重、出现肌萎缩的患者，根据影像学、肌电图定位检查，建议手术探查治疗或其他方法治疗[4,5]。

[参考文献]

[1]李红英,齐亚平,秦平.骶管注药治疗坐骨神经痛126例临床观察[J].内蒙古医学杂志,2004,36（9）：681-682.

[2]李建辉.梨状肌综合症150例误诊误治分析[J]. 临床误诊误治,2007,20（8）：69-70.

[3]苏新亚.腓总神经嵌压综合征[J]. 中华今日医学杂志,2004,4（5）：37-38.

[4]朱淑梅.自制药酒治疗坐骨神经痛90例[J].中国医药导报,2008,5(23):86-87.

[5]张仁忠.温针灸治疗坐骨神经痛58例临床体会[J].临床和实验医学杂志,2006,5（11）:1821.

(收稿日期：2008-12-01)