刍议医疗单位成本管理

王　晶

提要医院是一个以为社会提供医疗产品的社会公益性服务机构，其服务目的是为社会产出健康。加强医疗单位成本管理对于医疗资源的合理利用以及提高医疗服务效率具有重要的意义。

关键词：医疗；成本管理；改革

中图分类号：F27文献标识码：A

医疗成本是医院在提供医疗服务过程中消耗的物化劳动和活劳动的货币表现。医疗成本是整个医院成本构成中的主要成分，也是与医院的服务目标的实现、服务质量的提高直接相关的成本要素之一，是医院成本构成中最活跃的因素。随着医疗市场竞争日益激烈，医院既要适应社会主义市场经济体制的发展要求，又要参与市场竞争，就要求以尽可能少的成本消耗获得尽可能多的社会效益和经济效益，如何降低医疗成本，提高经济和社会效益，建立健全适应市场竞争和管理需求的财务体制是各级医院管理者迫切需要解决的难题。而这首先要求在管理组织形式上，建立专门从事成本核算工作的组织体系，将成本核算作为加强医院财务管理的中心环节和重要目标。

一、当前医疗成本管理过程中存在的问题

1、成本管理体系不科学。医疗成本由于本身的复杂性和多样性，至今没有形成一套统一、科学、规范的（包括成本预测、成本计划、成本核算、成本控制、成本考核与成本分析）成本管理方法体系。也就是说，在目前各医院普遍实施的科室成本核算中，也没有统一的操作办法，各医院科室成本开支范围各不相同，医疗成本分摊更是五花八门。因此，没有科学的医疗成本管理方法体系，势必会造成医疗成本管理的盲目性。

2、成本软约束导致费用膨胀。在市场经济体制下，医疗卫生作为第三产业，直接参与社会再生产过程中各个环节的活动。医疗单位也是统一市场体系的有机组成部分，其长远经营目标是在取得良好的社会效益的同时，通过加强经营管理，降低医疗成本，获得良好的经济效益。医院的费用成本管理模式已实施多年，但能参与成本核算的只有临床、医技等创收性部门，费用成本核算模式还停留在相对软预算约束状态，这使得医院特别是机关职能部门的水电费、电话费支出过度膨胀，办公费用未能有效控制，福利性投入完全由医疗单位承担，人工费用与工作效率未能配比等，浪费现象十分严重。

3、医疗成本核算信息失真，医疗成本管理范畴片面、失真。即只注意医疗服务过程的成本管理，而忽视行政后勤服务过程的成本管理和药品、材料物资、设备、劳动力供应过程的成本管理。医院成本核算上的信息失真主要表现在：一是资本性支出与非资本性支出界限不清，在实际核算中两者混淆；二是成本开支范围不清，成本应指对象化的费用，如果特定成本的关联度不大，而一定时期紧密相关的费用不进入成本。但实际上各医院成本项目标准不一，挤占成本现象难以避免，从而使行业间会计信息失去可比性。

4、医院会计报表欠缺现金流量表。当前医院会计报表主要有资产负债表、收入支出总表、医疗收支明细表、药品收支明细表、基金变动情况表等，而作为经济活动规模巨大的医院，有的每年现金流量多达10亿元以上，医院会计报表体系中缺少了反映医院现金及现金等价物变动情况的重要报表现金流量表，使医院会计报表不能全面真实地反映医院的经济活动。

5、内部控制体系不健全。随着我国卫生改革的深入，医疗服务市场竞争日趋激烈，医疗服务市场运行的风险也在加大，而目前各家医院只重视医院规模的扩大、就诊人次的增加、基本建设的投入，对各类风险却没有充分的认识，没有建立相应的风险控制机制。医院的基本建设资金大部分依靠银行贷款，一旦单位无法偿还到期债务，便会陷入财务困境。另外，内部审计流于形式，内部审计的服务对象是医院经营者，而内部各职能部门都是在经营者的直接领导下开展工作，其各项经营管理行为尤其是重大行为大多是在他们的授权下进行。此外，医院内部审计人员大多是从财务部门转来缺乏审计专业知识，因而较难发挥作用。

二、医疗单位成本管理改革思路

1、强化医疗成本管理意识。医院领导层应意识到成本控制和成本管理的重要性，院领导亲自挂帅，建立成本管理组织和机构，使各部门协调配合，全体员工积极参与，并配备医疗成本管理专职人员；在全院各部门宣讲、组织学习成本管理知识。充分宣传群众、发动群众，使全院员工增强经济意识，从而在工作中自觉减少浪费，控制成本。

2、基于价值链的医疗成本控制。基于价值链的医疗成本控制，是在成本优化决策的基础上，按照既定的成本目标，对价值链各环节的医疗成本形成过程中的一切耗费，进行严格的计算、调节和监督，及时揭示偏差，并采取有效措施纠正不利差异，使成本被限制在预定的目标范围之内，以保证成本目标的实现。这包括三层含义：一是对价值链总目标成本及各环节目标成本本身的控制；二是对目标成本完成的控制和价值链成本形成全过程的监督；三是在过程控制的基础上着眼于未来，为今后医疗成本的降低指明方向。

3、严格内部审计监督。医疗单位应按照卫生部颁发的《卫生系统内部审计工作规定》的要求，在加大内部审计监督力度的同时，着重加大对医疗单位成本的内审监督。选准控制点，严把内审关是加大成本内审监督力度的重要手段。具体应加强以下四方面的监督：严把采购计划控制关，内审人员每日对采购计划中各种材料药品的库存量、需求量进行严格的调查核实和计算，避免盲目采购；严把票据审核关；选准基建决算控制点，对基建工程进行事前、事中、事后审计监督；选准非生产性消费支出控制点，抓好费用支出管理，对医疗单位的非生产性开支应实行定额管理、包干使用、超支自负的办法，内审人员可据此审计。

4、完善医疗成本管理责任制。把医疗成本降低的目标层层分解，将医院综合指标分解成单项指标，把单项指标分解成具体的小指标，明确各个科室、班组、直至个人的医疗成本管理责任制。建立医院、科室、班组三级医疗成本管理组织，明确各级医疗成本管理的目标与责任。另外，把医疗成本管理的责任、降低医疗成本的目标分别落实到各个职能部门，建立药剂、设备、总务、人事、财务、医务、护理等部门的医疗成本管理组织，搞好医疗成本的归口管理。

5、建立医院内部网络平台，推广现代化医疗成本管理手段。大力推进计算机网络化，是医院成本核算及时、准确、高效的基础，成本核算工作量大，完全依靠手工劳动很难保证核算的效率和准确性。因此，具有实际应用价值的成本核算必须摆脱手工操作的传统方式，应用现代计算机和网络技术解决成本核算过程中的计算问题。

6、完善医院财务会计制度。针对医院固定资产计提修购基金后没有反映固定资产净值，从而造成医院资产不实，会计信息失真的情况，医院会计应增设“累计折旧”科目；针对医院门诊楼、住院病房装修不属于在原有基础上进行改建、扩建项目，按当前的《医院财务制度》、《医院会计制度》规定，其装修费是不能增加固定资产核算，确保固定资产真实性；在会计报表增设现金流量表以反映医院现金及现金等价物变动情况；参照《企业会计准则——资产减值》办法，增加“固定资产减值准备”会计科目进行核算，以真实反映固定资产价值，发生固定资产减值时，借记“其他支出——计提的固定资产减值准备”科目，贷记“固定资产减值准备”科目。

（作者单位：德州市德城区妇幼保健院）

参考文献：

[1]康永军，张洪彬，徐昌青.当前医疗费用上升的原因和对策[J].中华医院管理杂志，2005，21(4)：220-223.

[2]杜良莉.浅论医院医疗成本管理[J].河南预防医学杂志，2006，17(3)：191-192.

[3]耿韬，吕军.医院医疗服务成本管理研究[J].中国医院管理，2002，22(10)：23-25.