ＣＯＰＤ并发Ⅱ型呼吸衰竭的机械通气治疗与护理

陈林月　黄淑勤

[摘要] 目的：探讨在基层医院对慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼吸衰竭患者进行机械通气的护理对策。方法：对25例COPD并发轻至中度Ⅱ型呼吸衰竭的患者采用无创性正压通气（NIPPV）治疗及12例COPD并发重度Ⅱ型呼吸衰竭的患者通过人工气道进行机械通气的临床资料进行分析。结果：平均通气时间15.6 d，脱机成功率为78.4%，病死率为13.5%。结论：合理实行机械通气是治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效方法，恰当地应用机械通气策略，采取正确的护理措施，是机械通气治疗取得成功的关键。

[关键词] 肺疾病；阻塞性呼吸功能不全；护理

[中图分类号] R563.8[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-093－02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组具有气流阻塞特征的慢性呼吸系统疾病，病程呈缓慢进行性发展，在晚期或急性感染时可并发呼吸衰竭而需应用机械通气治疗，有效的气道护理是机械通气成功与否的关键。现将我院收治的37例COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者采用机械通气治疗的护理体会总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例中，男性26例，女性11例；年龄55~83岁，平均71岁；有吸烟史24例。病例选择标准：①有COPD病史，COPD患者均符合1997年中华医学会呼吸病学分会制订的COPD诊治规范标准[1]。②血气分析：动脉血氧分压（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mm Hg。

1.2治疗方法

全部病例均给予机械通气治疗，其中，进行无创性正压通气（NIPPV）治疗25例，有创正压通气治疗12例（经鼻气管插管6例，经口气管插管3例，气管切开3例），建立人工气道后，接国产PV-2000型呼吸机，开始采用A/C（辅助/控制）模式，以后改为同步间歇指令（SIMV）和压力支持通气（PSV）。根据患者通气改善的状况和血气分析结果调整各项参数。气道压力报警上限设置在50 cm H2O以下，维持PaO2＞60 mm Hg，动脉血氧饱和度（SaO2）＞90%。与此同时，加强护理措施，积极进行抗感染、解除气道痉挛、吸痰、维持水、电解质平衡及营养支持等治疗。

2结果

机械通气疗效：31例（25例采用NIPPV治疗的全部患者，及6例有创正压通气患者）经机械通气及综合治疗后病情缓解，通气治疗总有效率为83.8%，平均通气15.6 d。其中，26例达到临床脱机标准[2]，一次脱机成功，5例患者脱机4 h后因再度出现呼吸困难、发绀、心率明显增快而再次连接呼吸机，该5例中3例最后病情稳定、好转并成功脱机，2例因病情反复而始终未能脱机，脱机成功率为78.4%。死亡5例，病死率为13.5%，死因是多器官功能衰竭和严重心律紊乱。

3护理

3.1一般护理

3.1.1心理护理COPD患者因久病不愈而焦虑、孤寂，有的甚至出现性格方面的改变，如烦躁、易怒，加上环境改变、病情危重，而导致巨大的心理压力。重症患者因接受机械通气治疗时间延长，而产生呼吸机依赖心理，在撤机过程中，应为患者提供足够的心理支持，灵活运用语言及非语言沟通技巧，加强与患者交流，及时了解患者的感受和需要，鼓励多做自主呼吸试验，锻炼和增强患者的呼吸肌和自信心，并向其保证，如果在撤机过程中出现呼吸困难，一定会再加强呼吸机辅助，以确保其足够的供氧和通气。

3.1.2饮食、体位护理COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者因膈肌疲劳、组织缺氧及精神压抑等因素导致消化力减弱，出现营养不良、代谢降低、抵抗力下降，使病情加重，应给予高蛋白、高热量、富含维生素及易消化食物，可通过鼻饲或静脉提供营养。在病情允许的情况下，接受机械通气治疗的患者应取半卧位，半卧位可减少胃肠道食物反流及误吸，并作为预防呼吸机相关性肺炎发生的相对经济、有效、简单和安全的措施。

3.2气道护理

3.2.1加强气道湿化开启电源恒温湿化器加温湿化空气，湿化温度控制在28～32℃，以减少寒冷、干燥的空气对呼吸道黏膜的刺激，并可使相应的温度达到纤维毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。及时添加湿化液，湿化液用无菌蒸馏水，对痰液黏稠者可配用雾化装置和呼吸机管道相连，开启后随呼吸机送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用，每天2～3次。

3.2.2保持呼吸道通畅根据患者一般情况、咳嗽、双肺呼吸音、气道压力、血氧饱和度等方面进行观察与判断，做到适时吸痰，防止肺部感染。注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度。建立人工气道的患者吸痰前先给予翻身、叩背，气道内滴2～5 ml生理盐水等措施以提高吸痰效果。吸痰前后通过气囊辅助或加大吸入氧浓度以防止低氧血症的发生。

3.3严密观察病情，监测机械通气效果

3.3.1一般指征严密观察患者的意识、面色、呼吸、发绀程度和生命体征、血氧饱和度及血气指标变化，及时提供病情动态信息及呼吸机治疗参数的依据。严密监测呼吸机性能，如声音、节律等，保持呼吸机运转正常。准确记录通气参数，根据病情合理设置报警范围，呼吸机出现报警要及时查找原因并处理。

3.3.2患者气道与呼吸机的连接应紧密无论经口、鼻气管插管均应固定妥善，防止插管脱出或接头脱开。插管的深度应严格交接班并做记录，防止移入一侧肺。NIPPV患者应选择合适的面罩，固定带松紧度适宜，防止固定过松致面罩周围漏气而影响通气效果。

3.3.3观察人机协调情况机械通气时人机不协调直接影响机械通气的顺利进行及其效果。我们在对患者的观察中总结其原因有三：①缺氧、CO2潴留致精神症状患者治疗及护理依从性差；②气管插管尤其经口插管患者难以接受，不易配合；③患者首次接受通气治疗，缺乏相关知识和经验，难以与呼吸机同步。针对以上原因采取相应的措施：①合理选择通气模式与参数；②适当应用镇静剂有利于减轻患者焦虑及插管不适，促进人机协调；③指导患者以自身节律平静放松地呼吸，以配合呼吸机治疗。

3.4预防和减少下呼吸道感染

引起COPD加重的原因为气管-支气管感染[3]。预防和减少下呼吸道感染发生最主要的是要加强预防措施：①医护人员要规范无菌操作，接触患者前后要洗手。②病室通风换气，严格执行各项消毒措施，避免交叉感染。③加强口腔护理，每8小时行口腔护理１次，保持口腔清洁。④合理使用抗菌药物，及时将感染标本送检培养，根据药敏结果选用有效的抗菌药物。⑤减少机械通气时间，当患者病情稳定且符合拔管条件时，应尽快停机拔管或尽早使用鼻面罩机械通气治疗以缩短机械通气时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生和呼吸机依赖的发生率[4]。综上所述，恰当应用机械通气策略，精心周到的基础护理、严格有效的呼吸道管理是COPD并呼吸衰竭患者机械通气治疗成功的三个重要环节。

[参考文献]

[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范[S].中华结核和呼吸杂志,1997,20(3):199-203.

[2]王辰.机械通气的撤离[J].中华结核和呼吸杂志,1994,1(Supple):S31-S35.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[S].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):458-460.

[4]邹小东,毛小平,刘素玲,等.重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究[J].中华医志,2006,16(3):352-353.

（收稿日期：2008-10-10）