推行福建省新型农村合作医疗制度的探讨

朱晶艳　陈起燕　江志坚

新型农村合作医疗制度（简称新农合）是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是当前“卫生工作的重中之重”。建立新农合取得了成效，但是还处于试点工作阶段，不论是政策的成熟性不是机制的合理性都还存在不足，仍然存在问题需要完善。

为了推动福建省新农合工作健康发展，省新农合医疗工作领导小组办公室组织省级技术指导组专家组成督查组，于2006年9月到10月分三组对安溪县、同安区、新罗区、长泰县、永安市、武夷山市、罗源县、柘荣县和荔城区9个县（市、区）的试点工作进行了走访调查。2007年试点县（市、区）扩大到36个，督查组采取随机与重点督查相结合的办法，每县（市、区）随机抽查了2个乡镇。根据新农合工作领导小组的工作督查情况通报，福建省的新农合医疗试点工作运行平稳，但仍需进一步规范发展。

一、实施新农合制度取得的成效

1.参合率不断提高。新农合是一项新的工作，涉及面广，关系到广大农民的切身利益，目前福建省还在探索阶段。2005 年度，省9 个试点县（市、区）参加新农合的农民共计205.95 万人，覆盖乡村人口262.17万人，参合率78.56%。至今年5月份，参合率提高到85.85%，高于全国同期80.66%的平均水平。

2.试点模式多样化。目前福建省新农合试点模式有三种：一是卫生部门为主办单位，这种模式居多，占试点单位数的73%；二是商业保险公司主办，目前明确由商业保险公司经办的试点有7个，占试点总数的21%；三是医保中心为主办单位，占试点总数的6%。

3.参加新型农村合作医疗制度（简称参合）的农民得到了一定的医疗保障。2005 年9 个试点县（市、区）参合农民住院补偿总额为5814.55万元，补偿人次数为63777人次，人均住院补偿金约911.70元，以户为单位的受益率为11.9%，平均住院费用为3782.09元，平均实际补偿比例为24.11%。今年，以明溪县为例，参合农民平均住院费用：乡级602元；县级2471元；县级以上8289元。农民人均补偿金额：乡级443.6元；县级926.3元；县级以上1958.3元。补偿金额的提高，使农民得到了实惠，在一定程度缓解了农民“看病贵，看病难”的问题。

4.农民满意度较高。通过广泛的宣传，使一些参合农民得到了一定的医疗保障，绝大多数农民对新农合表示拥护和欢迎。据福建省卫生厅2006年调查资料显示，被调查的农民对新农合的知晓率为100%，满意和基本满意的农民占80.1%。

二、存在的问题

1.部分试点县（市、区）财政资助资金未及时足额到位。截至2006年8月底，福建省除同安、安溪、永安、新罗、罗源等县试点县（市、区）外，其他4个县（市、区）地方财政补助款没有及时、足额到位，滞留的财政补助资金累计达205万元。补偿报销多是使用农民个人缴费和省级财政补助资金，影响了新农合基金运行的安全，增大了基金被滞留的风险。

2.新型农村合作医疗的资金筹集力度不大，基金收缴程序不完善，人均筹资标准低，筹资成本过高。福建省新农合筹资标准较低，与发达省份相比差距较大。2005年，全省试点县人均筹资水平33 元，低于全国同期平均水平42.14 元。农民希望有基本医疗保障，但对新农合政策缺乏足够认识。有的参保农民由于当年没有生病，没有享受到基本医疗资源，会认为自己吃了亏因而不愿再继续缴费。造成福建省筹资标准较低的原因还有筹资成本较高。因为新农合强调自愿原则，政府在推行新农合中还需支付很高的宣传和管理成本。在很多地区都是县里的卫生干部会同乡镇村干部用大量的人力、财力、物力和工作时间进行宣传发动、进村入户去收缴村民交纳的资金。据有关部门估计，筹资成本占个人缴费的10%，这意味着一个10万人口的县，筹资成本就达到10万元，在一定程度上增加了县级财政负担，给新农合筹资工作造成了一定程度的负面影响。

3.基金结余过多、管理不规范。基金使用率较低，2005年，9个试点县（市、区）基金结余总计1727.55万元，平均结余达22.91%，影响了参合农民的实际保障水平。提取的风险基金比例过高，一次性提取了筹资总额的10%左右。

4.转院和补偿手续较烦琐。部分试点县（市、区）对农民转到县外医疗机构住院设置限制，层层审批；补偿程序烦琐，部分试点县（市、区）使用手工操作，无法做到在定点医疗机构直接领取补偿款，农民可能要一周甚至半个月才能领到补偿款。

5.新农合医疗管理中心经办能力有待提高，信息化水平较低。2005年度，福建省的9个试点县（市、区）的新农合管理中心的实际人员编制是62人，平均每个工作人员管理3.3万参合农民，主要工作只能是审核报销单据，影响管理工作质量。部分县（市、区）经办机构财会人员多为兼职，缺少有资格证书的专职财务人员，财务处理不规范；缺乏有效监管定点医疗机构医疗质量和服务行为的手段和方法。福建省尚未实行计算机联网管理。全省乡(镇)一级中，采取手工方式汇总新农合信息的占试点乡镇总量的58.3%；实现手工与计算机并用的占33.3%；实现计算机管理的仅占8.3%。报销支付系统缺乏电脑软件，影响了工作效率。

6.农村卫生服务资源短缺。乡镇卫生院存在“二缺”（资金、人才）“四差”（基础设施条件差、医疗设备差、技术水平差、管理水平差）的状况，不能满足群众基本的卫生服务需求。

7.新农合的推行以一般政策文件为依据，内容分散，缺乏强制性法律规范和约束力，导致各试点县（市、区）的资金来源不定，保障标准不一，稳定性、公平性差。同一种病在A县能得到200元补偿，在B县就可能只有180元。

三、推进新型农村合作医疗的建议

1.中央、省市的配套资金是新农合基金的主要来源，应该严格按照财政部、 卫生部的要求，保证各级财政补助参合农民的资金及时、足额到位，兑现政府承诺，取信于民。尤其要加强对县（市、区）财政的补助资金的监督，全省新农合工作领导小组应继续对各级财政资金的到位情况进行督查，对财政资金未及时足额到位的地方政府进行通报。可以分月按进度拨付配套资金，即兑现了“即医即报”，又减少医院垫付资金的压力。

2.建立稳定、长期的筹资机制，降低筹资成本，完善收缴程序，探索多种筹资方式。

（1）国家财政补助政策长期支持，逐步提高政府卫生资金的有效投入。把对农民进行农业生产的直接补贴，转为仍然与农业生产相联系的医疗补贴，或者直接增加农民医疗补贴项目，实施全民医疗保险计划。

（2）加大合作医疗宣传，增强农民的自我保健和互助共济意识。对于年内没有使用基金的参保农民可以免费安排健康体检，提高新农合的可信度，以此可以吸引相当一部分低风险人群，从而大幅度提高合作医疗的覆盖率。有的试点的政策值得借鉴，如永安市建立农民参合激励机制，规定：农民连续参合每满5年，提高基金补偿比例一个百分点，封项线为25年，鼓励农民早参合早受益。

（3）现行的筹资方式不但征收成本高，而且征收困难。取定时、定额、定点的筹资方法，变原来基层干部入户上门收取为参合农民主动送缴，缩短了筹资时间，降低了筹资成本。

（4）保险公司参与管理。与专业化保险公司合作由保险公司负责基金日常管理和报销等具体业务的操作，同时合作医疗管理中心定期抽查报销清单，加强对保险公司的监督。借助保险公司现成的管理人员、技术及网络设备，使政府降低了新农合的运作成本，减少机构人员的设置，新农合医疗管理中心摆脱了繁琐的事务性工作，把精力集中在政策制定和监督管理， 鼓励商业保险的发展。

3.加强对新型合作医疗基金的监管。第一，要建立新型农村合作医疗基金财政专户，实行收支两条线管理；第二，按照规定比例提取风险基金，地方审计部门要定期对合作医疗基金收支和管理情况进行审计，确保基金专款专用；第三，健全定点医疗机构操作规范和管理制度，严格控制医疗费用，实行总量控制：年人均住院费用上涨幅度控制在10%以内、《新农合基本用药目录》外药品费用占总费用的比例控制在15%以内，以降低农民看病的自费比例；第四，制定新农合招标办法，对新农合用药进行统一招标采购和统一价格，从源头上控制药品费用增长；第五，监督管理要制度化、公开化，增加基金的收支、使用透明度。各级卫生行政部门要定期组织新农合工作督导和系统评价，发现和解决新问题，完善实施方案，规范运行机制。

4.新农合持续发展的关键在于补偿方案的合理性和简便的报账方式。应以方便参合农民为指导思想，认真探索简便的转院和补偿报销程序。农民住院可在县内自由选择定点医疗机构，因病情需要转到上一级医疗机构，无须办理复杂的转院手续。农民到定点医疗机构就诊，可先由定点医疗机构初审并垫付规定费用，然后由定点医疗机构定期到县（市、区）农村合作医疗经办机构核销。新农合管理中心应及时审核支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。农民经批准到县（市、区）级以上医疗机构就诊，可先自行垫付费用，再由本县（市、区）的新农合管理中心按相关规定审核报销。

5.提高新农合管理中心的服务水平，加快新农合网络建设。加大资金投入，购置相应的硬件设施， 开发新农合管理软件，实现参合医疗单位、县乡合管办、市合管办的三级单位微机联网，实现网上对医疗费用的补偿进行核算、报销、监控，农民在出院时在定点医疗机构的收费窗口就能直接领到补偿款。医药费补偿时间从手工操作10天左右，发展到当天办完。实施信息管理系统规范了基金运行，减轻经办机构的劳动强度，提高工作效率，增强了监督管理能力，方便了参合农民。

6. 提高新农合卫生服务水平。至2007年，省委、省政府决定实施“选派千名医师帮扶山区乡镇卫生院”为民办实事项目，根据各地各单位实际执业医师数按比例分配，全省统筹安排确定1000名医师派驻500所乡镇卫生院。以提高乡镇卫生院医疗服务水平和综合能力，加强农村常见病、多发病医疗救治，培训农村医生更好地做到因病施治、合理检查、合理用药，合理收费，使农民就近得到较高水平的基本医疗服务，缓解看病难问题，实现“常见病不出乡镇”；加强临床教学和适宜技术培训，提高乡镇卫生院综合服务能力和管理水平，使城市医师更加全面了解农村卫生及各种农村常见病、多发病的救治，提高综合素质。

7.尽快制定新农合相关法律法规，保证新农合的长期性和稳定性。随着新农合试点工作的逐步完善，总结试点经验，在国家统一法律尚末出台前，福建省有立法权的人大可制定符合福建省实际的法规及实施细则，通过立法巩固推广新农合试点成功的做法，协调解决存在的体制问题，规范新农合运行机制。

（作者单位：福建省妇幼保健院）