乳癌术后乳房再造的时机选择

刘武韬　栾　杰

乳癌治疗方法的每一次改进都对乳房再造的时机与方法产生重大影响。这其中最为重要的就是放射治疗在乳癌治疗体系中所处地位的变化。

在20世纪80年代初期，人们认为局部放射治疗并不能改善乳癌患者的生存率，因此很少应用[1-8]。这一时期，保乳手术和即刻乳房再造术的应用逐渐增多。但从1990年以来，一系列随机对照试验表明，术后放疗（postmastectomy radiation therapy, PMRT）可以有效减少早期乳癌患者的局部复发率，提高生存率[9-10]。在此观点指导下，术后放疗在早期乳癌患者当中的应用日益普及，而这一人群也是即刻乳房再造术的主要对象。乳癌治疗方式的这种改变使乳房再造方法和时机的选择必须进行调整。

放疗与即刻乳房再造间有何相互影响？我们应该如何应对？本文将就这两个问题对相关文献进行回顾与分析。

1乳腺癌术后放疗指征

1997年，丹麦[9]和加拿大[10]进行的随机对照试验结果发表于《新英格兰医学杂志》。这一里程碑式的研究结果表明：术后放疗可以减少早期乳癌患者的局部复发率。在此之后，术后放疗在早期乳癌患者当中的应用日益普遍。目前几乎所有权威机构的乳癌术后放疗指南（如美国临床肿瘤学会ASCO等）都建议对“T1或T2伴4枚或以上腋窝淋巴结转移”、“肿瘤直径≥5cm”的患者行术后放疗[11]。很多机构对于1～3个淋巴结阳性患者也建议积极考虑术后放疗。

2放疗对再造乳房的影响

多位作者对乳房再造术后行术后放疗组与未行术后放疗组所做的对比研究都发现术后放疗组并发症发生率显著高于未行术后放疗组。这些研究涉及了应用假体、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等各种乳房再造术式。发生的并发症包括包膜挛缩、假体外露、感染、脂肪坏死、皮肤皱缩、皮瓣挛缩等。

1997年，Williams等对以下三组病人进行回顾性研究[12]：应用TRAM皮瓣乳房再造术后行术后放疗者（19例）、应用TRAM皮瓣乳房再造术后未行术后放疗者（572例），术后放疗完成后行延期乳房再造术者（108例）。其中术后放疗组52.6%的患者皮瓣发生明显改变，且31.2%的患者需行再次手术修复。

2000年Spear等对40例应用盐水假体乳房再造术后行术后放疗者与40例采用同样手术方法但未行术后放疗者做回顾性研究[13]，发现术后放疗组的并发症发生率显著高于对照组（52.5%比10%，P＜0.001），且术后放疗组中约2/3出现有症状的包膜挛缩，而对照组没有一例出现包膜挛缩。

2001年，美国德克萨斯大学M. D. Anderson肿瘤中心回顾了32例应用TRAM皮瓣即刻乳房再造术后行术后放疗者与70例在术后放疗完成后应用TRAM皮瓣延期乳房再造术者[14]。结果表明：虽然两组的早期皮瓣并发症（如血管阻塞、皮瓣部分或全部坏死）发生率无显著性差异，但即刻再造组的远期并发症（脂肪坏死、皮瓣萎缩、挛缩）发生率显著高于延期再造组（87.5%比8.6%，P＜0.001）。即刻乳房再造组中高达28%的患者需要再次手术，甚至需要使用其他皮瓣才能修复放疗造成的严重的皮瓣挛缩与畸形。

2002年，Rogers等选取30例应用DIEP皮瓣乳房再造术后行术后放疗者和30例采用同样手术方式但未行术后放疗者进行对比研究[15]，发现术后放疗组并发症发生率显著高于对照组。发生的并发症包括脂肪液化（23.3%比0%，P＜0.001）、纤维化与皮肤皱缩（56.7%比0%，P＜0.001）、皮瓣挛缩（16.7%比0%，P＜0.001）。

放疗损伤形成机制的理论包括微血管阻塞理论和直接细胞损伤导致染色体变异理论[16]。近来的研究多支持后者[17]。对人[18]和动物[19]放射损伤的皮肤进行电子显微镜下研究仅发现有零星的微血管栓塞，但是却可以发现患处普遍存在成纤维细胞超微结构（如线粒体、粗面内质网、细胞核等）的永久性损伤，这些损伤在数十年后仍然存在 [18-19]。放疗可引起成纤维细胞和成纤维干细胞损伤，并通过阻断干细胞复制和新生血管形成，延缓伤口愈合及皮瓣、皮片成活[14-16]。

3再造乳房对放疗的影响

即刻乳房再造对术后放疗照射野设计会产生不利影响[20-21]。一项随即对照试验表明对乳房内侧淋巴结区行术后放疗可以显著提高生存率[22-23]。但是乳房再造术后在胸骨旁形成的斜面会影响该处放疗的精确性，造成乳房内侧淋巴结区放疗剂量不足或者是临近组织（尤其是心、肺）受到过多的放疗副损伤。

4乳房再造的时间分类

4.1 即刻乳房再造：在乳腺肿瘤切除的同时，进行部分或整个乳房的修整与再造。它具有以下优点；①切除与再造一次完成，减少住院时间与费用；②可避免病人经历失去乳房的心理痛苦；③再造乳房的形态更为美观[24]。

4.2延期乳房再造：在乳腺肿瘤切除后，往往在完成了放疗、化疗后进行乳房的再造[24]。优点是可以避免乳房再造与乳癌辅助治疗的相互干扰。

5乳房再造时机的选择

5.1 目前面临的困难：如果术前能够确定患者需要行术后放疗，延期乳房再造通常是最好的选择。但是如果患者无需术后放疗，即刻乳房再造是首选，因为它能形成更美好的外观。所以，确定患者是否需要术后放疗是选择乳房再造时机的关键。但在最终病理检查之前我们无法得到上述信息。轻易施行即刻再造可能会面临术后放疗损害；而轻易放弃则会失去即刻再造的机会。这是我们面临的窘境！

确切的淋巴结转移数目和肿瘤在乳房内的侵袭范围有赖于术后最终的病理检查。术中前哨淋巴结冰冻切片和印迹细胞检查不能发现所有的微小转移[25-28]，其假阴性率可以达到89%[27]，因此该方法不能可靠的确定是否需要术后放疗。

目前有两种可行的解决方案。一是根据前哨淋巴结活检结果制定手术方案；二是两阶段即刻乳房再造术。

5.2 前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB） 前哨淋巴结是乳腺癌淋巴引流和转移径路上的第一枚或第一组淋巴结[29]，可以反映乳癌早期转移。通常这些淋巴结位于第一组或第二组腋窝淋巴结内，但也可能位于胸肌深面、锁骨下、锁骨上，甚至在胸肌间或胸骨旁。操作熟练的医师，对于T1～T2的乳癌患者，术前前哨淋巴结活检术的准确性可与传统的腋窝淋巴结清扫术相同[29]。

该方案的过程是：乳癌术前行前哨淋巴结活检术，送病理检查。如回报为阴性，则不需放疗，可在乳癌手术同时行即刻乳房再造术；如阳性淋巴结数≥4枚，则需要术后放疗，则可仅行乳癌切除术，待放疗结束后行延期再造术[29]。

该方法的缺点：一是不能排除1～3枚淋巴结阳性者术后放疗的可能，二是对操作者技术要求很高，难于普及。

5.3 两阶段即刻乳房再造术：两阶段即刻乳房再造术（delayed-immediate breast reconstruction）是美国MD Anderson肿瘤中心提出的方法。该中心从2002年起采用这种手术方案对于临床Ⅱ期的乳癌患者行乳房再造 [14,30-31]。

该方法将即刻再造术分为两个阶段。第一阶段，行保留皮肤的乳房切除术+胸大肌下扩张器埋植术，植入一枚充满盐水的毛面扩张器。然后患者返回病房，等待最终的病理结果。数日后，如病理结果显示无需放疗，则进入第二阶段，行即刻乳房再造术。如病理结果显示需要术后放疗，则待放疗结束后行延期再造术。放疗期间根据需要可以先将扩张器排空，待完成放疗后可重新注水扩张。作者建议对于不需要放疗者应在乳房切除术后两周内行乳房再造术，以免延误术后化疗。

其优点是：第一，所有决定均依据最终病理做出，更为可靠；第二，适应性强，可以在各种医疗技术条件下应用；第三，扩张器植入可防止皮肤收缩和乳房变形；第四，扩张过程可提供更多可用皮肤；第五，避免放疗导致的乳房再造并发症。

植入的扩张器可以防止局部皮肤的收缩和乳房形状的改变，使乳房下皱襞位置的调整以及失活皮肤的清创更易于进行。在施行延期再造术时，皮瓣的再扩张可以提供更多可用皮肤，使TRAM、背阔肌肌皮瓣等手术所需的皮肤量减少，从而减少并发症，获得更佳的美学效果。

两阶段即刻乳房再造术适应性很强。可以适用于各种技术水平的医疗机构，并能适应仍在不断调整的乳癌术后放疗标准的变化。应用这一方法，不需要术后放疗的患者可以获得与即刻乳房再造相同的美学效果，而需要术后放疗的患者可以避免即刻乳房再造术后放疗导致的各种问题。

但是该方法需要患者在短时间内接受两次全身麻醉。目前对于多次全麻的累积风险是否会致病并不完全明了。此外很多患者难于接受在几天内接受两次大手术[29]。

6总结

随着乳癌治疗的进展，在肿瘤根治同时保持女性乳房的形态完美已取得广泛共识，即刻乳房再造术在我国逐渐普及[32]。即刻乳房再造和术后放疗间的矛盾也日益突出。术后放疗会明显增加即刻乳房再造术后并发症，因此，明确是否需要术后放疗成为决定能否进行即刻再造的关键。但目前尚没有可靠方法能在术前或术中明确是否需要术后放疗。两阶段即刻乳房再造术是在目前条件下最为可行的解决方案。

乳房再造的目的是为了矫正乳腺癌局部治疗后所造成的乳房及胸壁的畸形，给病人以形体及心理的双重治疗[24]，所以肿瘤科、放疗科、整形外科、病理科等多个相关专业的医师组成乳腺癌治疗小组，共同制定治疗方案，以获得最佳的预后和最佳的外观，是目前的趋势。这种治疗模式在欧美国家已经行之多年[14,29-31]，值得我们借鉴。

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