肩胛骨骨折的手术治疗

齐利海

【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折的适应证、手术方法及疗效。方法 回顾分析25例肩胛骨骨折手术患者的临床资料。结果 根据 Hardegger肩关节功能评定标准，优15例,良7例,可2例，差1例，半年后出现肩部创伤性关节炎，无感染病例。结论 肩胛骨骨折在严格掌握手术指征及影像学检查的基础上行内固定治疗并配合早期功能锻炼可使肩关节功能恢复良好。

【关键词】肩胛骨;骨折;内固定

近年来随着经济发展，交通及建筑业的发达，高能量损伤日趋多见，在遭受高能量暴力的情况下肩胛骨骨折发生率逐年增加,并且骨折的类型及合并症较复杂。其中一小部分肩胛骨骨折保守治疗就能获得满意疗效,但不稳定骨折常影响肩关节功能，需要切开复位内固定治疗。河南省辉县市人民医院自2003年1月至2008年2月采取手术治疗肩胛骨骨折25例,效果较好,现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组25例,男15例,女10例,年龄19~58岁,平均(38±11)岁。致伤原因：交通事故伤8例，高处坠落伤7例，直接暴力打击伤5例，其他伤5例。手术距受伤时间3~10 d，平均(6．5±2．2)d。合并颅脑损伤4例，肺挫伤3例，下肢骨折2例，肋骨折4例。根据Hardegger的分型：肩胛体部骨折8例 、肩胛颈骨折5例 、肩胛冈骨折1例、肩胛盂骨折4例、肩峰骨折2例、喙突骨折1例，其中混合型骨折7例。

1．2 手术方法 本组25例均采用后入路,麻醉采取全麻,体位采用45°健侧俯卧位,患肩前方垫一软垫。切口起自肩峰背侧尖端内侧1 cm处,沿肩胛冈向内侧延伸，再沿肩胛骨内缘,呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈分离三角肌后部,并向外牵开,显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌和小圆肌间隙，沿着骨面剥离肌层，完整暴露肩胛骨颈部,肩胛冈及肩胛体。注意不能损伤肩胛上神经及血管，注意三边孔及四边孔内容物。骨折部位清楚暴露后利用器械、手法对骨折进行复位。骨折复位满意后用重建钛板固定。术后切口置皮管引流，24~48 h拔除。其中2例胫骨远端骨折用远端解剖钛板内固定，4例锁骨骨折采用重建钛板内固定。术后1~10 d锻炼肘、腕、指关节活动。术后10~14 d行肩关节钟摆式功能锻炼。术后4~5周行卧位旋臂、抱颈、立位操练、爬墙运动、自由活动。3个月后开始肌肉强度和耐久力的训练。

2 结果

本组随访 6个月~3．5年。复诊时摄 X线片。平均骨折临床愈合时间 8．2周。采用 Hardegger肩关节功能评定标准。本组患者优良率为 88%。

3 讨论

3．1 肩胛骨属扁骨,呈不规则三角形,分二面三缘,前面呈轻微的凹形,与胸后上壁相适应。肩胛骨有甚多肌肉附着，借肩胛提肌、菱形肌、及斜方肌附于颈椎及胸椎，前锯肌附着于第1~8肋骨，维持肩胛骨的稳定并便利其活动。肩胛骨上附着的肌肉除三角肌外大多与肩胛骨纵轴平行或斜行,并以肩胛冈为界分为冈上肌群和冈下肌群。肩胛骨的血供很丰富，由肩胛上动脉、旋肩胛动脉、肩胛下动脉、颈横动脉和胸肩峰动脉供给，在肩胛冈根部上面靠近外侧缘有一较大的滋养孔，孔的直径约为2 mm，手术易损伤出血不止。肩胛骨这些血管彼此吻合成网，骨折愈合能力相对较强。肩胛骨颈部具有维持关节盂正常位置和传导应力的作用，由于肩胛颈部骨质薄弱且最为狭窄,关节盂受到撞击后易造成肩胛颈部骨折,保守治疗造成肩胛骨畸形愈合。正常成年人中肩胛盂约3/4后倾，平均7．4°，1/4前倾有2°~10°^[1]。如果有畸形愈合超过这一生理范围,可造成盂肱关节不稳定或脱位^[2]。肩胛盂边缘骨折,移位明显,畸形愈合后可造成盂肱关节不稳定。肩胛盂窝骨折移位明显如不复位,可早期发生创伤性关节炎。肩峰骨折移位，可影响肩袖功能。非手术治疗易造成肩胛骨畸形愈合，肩关节稳定性差,出现外展无力、活动受限、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍。临床上在诊断处理肩胛骨骨折时,首先应进行详细的影像学检查,判断骨折类型,决定是否进行手术治疗。

3．2 肩胛骨骨折的发生率较低，约占肩部骨折的3%~5%，全身骨折的0．4%~1%^[3]。但其在肩部功能重要，是连接躯干和上肢的重要结构。若处理不当，常可造成患者肩部的残废。明确骨折类型对骨折治疗有明确意义。根据Hardegger的分型^[4]，肩胛骨骨折可分为:①肩胛体骨折;②肩胛盂边缘骨折;③肩胛盂窝骨折;④解剖颈骨折;⑤外科颈骨折;⑥肩峰骨折;⑦肩胛冈骨折;⑧嚎突骨折;⑨粉碎性骨折。急诊医生对肩胛骨骨折缺乏足够的重视，首次X线漏诊率高达43%。在诊断肩胛骨骨折的同时应对患者进行全面检查，及时发现并处理合并伤。为了预防漏诊，对多发性损伤患者应常规拍胸部正位片，怀疑有肩胛骨骨折时应拍肩胛骨正位片。为确切了解肩胛骨骨折的类型和稳定性,需进行完整的不同角度的X线检查。常用的X线摄片检查包括:①标准的前后位摄片;②X线投照中心矢状偏斜30°垂直于肩胛冈的前后位片,主要用于观察肩胛骨的整体形态及盂肱关节的对应关系;③X线投照中心平行于肩胛冈,与矢状面呈向后30°的侧位像,其“Y”影像的上支分别为喙突的前部和肩峰的后部,下支为肩胛骨体部边缘,此三支的交界为盂窝,正常情况下肱骨头位于盂窝中央;④腋窝位摄片,即X线投照中心指向腋窝的顶部,用于观察盂窝前后缘、肩峰、喙突基底部、锁骨远端及肱骨头骨折脱位的情况。但X线不能显示骨折全貌，普通CT可显示二维图像，但只能显示横断面。而CT三维重建,具有直视性、可以立体多角度显示骨折情况，还可以在图像上模拟手术对决定治疗方案、手术方式、手术入路及内固定物的选择提供可靠的依据，并可避免术中不必要的剥离，缩短手术操作时间，提高手术安全性。

3．3 手术指征 结合临床的体会和内外文献^[5，6]的报道,可将肩胛骨骨折的手术指征概括为:①肩峰骨折 ：移位 ≥5 mm，有下陷畸形； ②肩胛冈骨折：移位≥5 mm；③喙突骨折 ：明显分离移位≥10 mm或有压迫神经血管束的患者；④肩胛颈骨折：成角畸形>40°，移位≥10 mm，合并浮肩损伤(FSI)；⑤体部骨折：移位 ≥ 10 mm。外缘骨折刺入盂肱关节；⑥盂缘骨折：移位≥5 mm； 累及盂窝前部 1／4或后部 1/3；⑦盂窝骨折：关节面台阶移位在≥3 mm。

3．4 手术体会 肩胛骨大部分骨结构较薄弱,其中肩胛颈、肩峰、肩胛冈及肩胛体部的边缘骨结构较坚强。重建板固定时，钛板应放置于肩胛颈、肩峰、肩胛冈及肩胛体部的内、外侧边缘，尤其是肩胛冈和肩胛骨外缘的骨嵴。解剖表明，肩胛骨外侧缘在矢状面上存在向前内方向的倾角，盂下2 cm处外侧缘倾角为（32．5±4．5）°，故在行肩胛骨外侧缘骨折固定时，螺钉的打入方向应偏向前内方。因肩胛骨不存在负重问题,预弯的重建钛板只要与其所固定部位的生理解剖相一致,就能提供足够的固定强度来有效的对抗肩关节活动时骨折端产生的分离应力和剪应力。笔者认为，当肩胛骨体部边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。对于小片的肩胛盂窝骨折、肩峰及喙突骨折,则可用克氏针或螺丝钉,包括可吸收螺丝钉进行内固定。手术的注意事项:术中关键要找准冈下肌与小圆肌间隙，此为神经界面，没有重要的神经、血管经过，两肌肉近端宽度不同，远端走行也不同，较好辨认;对冈下肌及小圆肌之间的分离应从内向外逐渐进行,以免伤及血管、神经。如术中肩胛冈根部上面外侧缘滋养孔出血不止，可用电凝或骨蜡堵住止血。如果骨折延及关节面可以打开部分关节囊有利于直视下复位。 肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，螺钉容易拔出，尽量避免在此固定钢板。应注意肩胛颈及肩胛盂骨折固定时应避免螺钉进入关节面，体部粉碎性骨折复位及钻孔时应注意勿损伤胸膜。

3．5 术后康复 为了能让患者更好地恢复肩关节的功能，肩胛骨骨折术后的康复护理重点应放在正确地指导患者行肩部功能锻炼的程序上。进行良好的康复治疗对恢复和改善功能具有极其重要的意义。治疗方法是术后1~10 d锻炼肘、腕、指关节活动，可以预防肌肉粘连，促进血液循环，利于消肿。术后10~14 d行肩关节钟摆式功能锻炼，可以松解粘连，增加肩关节的活动度，为后期康复打下良好的基础。术后4~5周行卧位旋臂、抱颈、立位操练、爬墙运动、自由活动，能有效地预防软组织孪缩、关节粘连、创伤性关节炎等的发生，并能加速骨折愈合，缩短康复时间，提高患者的生活质量。但应指导患者循序渐进，量力而行，避免因一时做剧烈活动反而影响关节功能的恢复，甚至导致更严重的创伤。

参考文献

［1］ 王钢，王瑞金，陈滨，等.肩胛骨骨折手术治疗27例临床分析.中华外科杂志，2007，45(20)：1392-1393.

［2］ 王恒.CT三维重建在肩胛骨骨折中的应用.中国现代临床医学，2006，5(2)：108.

［3］ 童贤平，朱峰，卢进.肩胛骨骨折的内固定治疗.中国骨伤，2007，20(6)：382-383.

［4］ Harrisrd RD,Harris JHJr.The prevale and significance of missed scapular fractures in blunt chest trauma.Am J Roentgenol,1988,151:747-750.

［5］ Goss TP.Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex.J Orthop Trauma,1993，7:99-106.

［6］ AuerG,Fleischmann W,Dussler E.Displaced scapular fracture indication and logn-terres of opereduction and internal fixation.Arch Orthop Trauma Surg,1995,114:215-219.