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腹腔镜胆囊切除术中腹腔引流意义

2009-02-19张文华

中国实用医药 2009年3期
关键词:腹膜炎指征胆管

韩 舟 黄 涛 张文华

【摘要】 目的 明确腹腔镜胆囊切除术中放置腹腔引流管的意义。方法 总结分析自2006年7月至2008年9月315例腹腔镜胆囊切除术患者病历。结果 315例中有5例中转开腹;另310例中未放置腹腔引流者223例,其中15例术后并发右侧腹膜炎;一例症状较重,3 d后二次开腹探查证实胆总管损伤引起严重胆瘘;其余87例放置腹腔引流管,其中一例发生胆瘘,引流观察一月后胆瘘停止。结论 腹腔镜胆囊切除术中酌情放置腹腔引流管,可以减少术后并发症,预防严重胆瘘及二次手术。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术; 腹腔引流

腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤小,恢复快,越来越为更多胆囊疾病患者所选择,术中是否放置引流与预防肝下积液、胆漏之间的关系越来越受关注,医学界存在较大分歧。现总结我院2006年7月至2008年9月间315例LC患者病历,就放置腹腔引流的作用及指征做简要分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察组共315例,其中男113例,女202例,年龄在20~81岁,平均41岁。5例患者由于粘连严重,胆囊坏疽,胆囊三角解剖不清,胆囊颈部结石嵌顿等原因中转开腹。术中未放引流者223例,其中14例术后出现明显胆汁性腹膜炎,抗感染观察3~10 d症状消失;1例LC术后腹膜炎较重,B超显示肝下及盆腔积液较多,3 d后二次开腹探查,存在胆总管损伤,置T管引流及肝下引流;156例术后5 d查B超显示肝下积液1~5 ml,无症状;52例术后5 d查B超未发现肝下积液,亦无其它不适及症状。术中放置引流87例,其中1例术后胆漏100~200 ml/24 h,引流观察1个月后胆漏停止,另86例术后3 d拔管总引流量10~50 ml,无异常不适。

1.2 操作方法 采用全麻,常规四孔法LC,5例进镜后,胆囊坏疽,粘连严重,中转开腹,223例手术顺利,考虑胆囊床创面无较多渗出未放置引流;另87例存在不同程度的急性炎症渗出较多,胆囊萎缩,分离胆囊床不彻底,胆囊分破,怀疑胆囊床残留及胆囊床肝组织损伤等术中放置引流[1];采用24-26号乳胶管剪侧孔2~3个,胆囊取出术区冲洗清洁后,引流管自剑突下孔入,自腋前线戳孔处引出固定,近端置胆囊床下,小网膜孔右侧。

2 结果

223例LC术后有156例术后5 d B超探查肝下仍有积液1~5 ml,无明显临床症状;15例出现胆汁性腹膜炎,其中一例较严重者二次开腹证实胆总管损伤,行引流术;另50例恢复顺利,B超无阳性发现。87例术中放置引流管,术后2~5 d拔管平均3 d,总引流量10~50 ml,其中一例引流量较大100~200 ml/d,呈黄绿色胆汁样,未出现腹膜炎,给予严密观察,抗感染治疗,1个月后引流停止,拔管出院。

3 讨论

3.1 术中不予放置腹腔引流管的意义 有的学者认为胆囊切除术后肝下积液大多无临床意义,可很快被腹膜吸收,不致发生膈下感染,少量脓液也可以被吸收,放置腹腔引流管并不能减少腹腔及切口感染率[2]。术后胆漏及腹腔出血多系术中操作失误所致,术中操作严谨,仔细解剖。结束手术时认真检查术野,不能引流。不放置引流,患者可以早期下床活动,肠粘连、梗阻等并发症发生率低,缩短术后平均住院时间;另引流管作为异物对组织不良刺激引起渗出;引流管为细菌浸入提供了通道,增加了腹腔和戳口的感染概率。

3.2 腹腔引流在LC术中的意义 主张术中常规放置引流者认为[3],LC术后术野至少有30~50 ml渗出液积于肝下,易导致感染,甚至行成脓肿,腹腔引流可使术野的积液、积血、积脓等排出体外,防止感染扩散,帮助术后患者的恢复;此外通过观察引流液的性质和量可诊断腹腔内胆漏和出血[4]。一旦发生胆漏,腹腔引流有助于使漏出胆汁局限化,可避免发生胆汁性腹膜炎,而且,多数胆漏患者经过引流可得到治愈。

3.3 分歧的焦点 主要分歧在于可放不放范围内;如果预感术后有大量渗出及可能胆漏的情况,每位医师都为了避免承担不必要的风险采取引流[5]。但在可放可不放的情况下,认为还是放置引流的好,有利于早期发现术后出血、胆漏,胆管损伤等并发症,对保证手术治疗效果有重要意义,况且放置一根引流管,一般不会引起粘连性肠梗阻,或其它并发症,即使是有诸如引流管刺激,戳口感染,疼痛等情况,也是易于解释接受和控制的。当然在胆囊炎症轻微,静止性胆结石,单纯胆囊息肉手术中,操作又较为顺利者,考虑肝下积液在可吸收范围内,放置腹腔引流管就不必要了,所以严格掌握放管指征就显得很重要。

3.4 笔者遵循的指征如下 ①术中手术野有渗血,经认真处理后仍有渗血;②急性胆囊炎,胆囊及邻近组织充血、水肿明显、术中污染严重;③靠近肝外胆管处组织渗血,使用电凝止血有一定危险者;④胆囊管夹闭不满意;⑤胆囊动脉显示不清或术中出血或胆囊床渗血较多或疑有内脏损伤者,尤其是门脉高压或凝血功能障碍者;⑥疑有胆囊壁残留或胆囊床分离过深,损伤肝组织者;⑦术中怀疑胆管损伤或怀疑术后可能发生胆漏者:具体有如下几点:①胆囊管增粗,特别是胆囊管壁水肿增厚,此时钛夹或圈套器套圈容易移位或脱落而造成胆漏;②胆囊管残端短,于镜下行缝合处理者;③术中胆管损伤行各种修补术或怀疑胆管损伤者;④胆囊大部切除者;⑤胆囊管细小,术中辨认困难导致夹闭不可靠或术中未发现明显胆囊管者;⑥胆囊床破坏者,因为迷走胆管是胆囊床浅层组织中 Luschka管,多汇入胆囊,胆囊床破坏易发生胆漏,此类胆漏可经5~7 d通畅引流而自行愈合;⑦操作困难的LC术。在以上几种情况下,笔者积极放管观察,在接近以上指征的情况下,再常规放置腹腔引流管,防患于未然。

参考文献

[1] 陈明福.腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术中的作用及指征.中国普通外科杂志,2008,6(6):623-620.

[2] 庄永敬.阑尾切除术后放置腹腔引流对切口感染的影响.中国普外基础与临床杂志,2002,9(3):204-205.[3] 章勇.胆囊切除术后引流与否的探讨.中国普通外科杂志.2000,9(2):171-172.

[4] 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.云南科学技术出版社,1997:92.

[5] 严立俊,汤利居,等.腹腔镜胆囊切除术中引流管的应用体会.腹腔镜外科杂志,2007,8(4):336-337.

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