紧急气管插管在急救中的应用

王炳南

【摘要】 目的 回顾分析紧急气管插管的技术特点及在临床急救中应用的经验，以提高急救水平及抢救的成功率。方法 回顾分析番禺区榄核医院在2003-2007年需要作紧急气管插管抢救危重病60例的临床资料，对其完成插管所需时间、次数、抢救成功率、死亡率及气管插管的并发症等进行分析。结果 对适应插管患者越早插管成功率越高，插管所需时间越短成功率越高。结论 临床医务人员熟练掌握并及时施行经口气管插管能有效提高抢救成功率。

【关键词】紧急气管插管；急救；应用

お

Application of orotracheal intubation in emergency

WANG Bing-nan.Lanhe Hospital of Fanyu District，Guangzhou City，Guangdong 511480,China

【Abstract】 Objective The technical characteristic and application experience in clinical emergency of orotracheal intubation were analyzed retrospectively so as to improve the rescue level and success rate of an emergency.Methods The clinical materials of 60 cases with critical disease in our hospital who were in need of the emergency orotracheal intubation from 2003 to 2007，included the required time of completing the orotracheal intubation，total times，success rate of rescue，its complications，etc.were analyzed retrospectively.Results For the patients who were adjusted to the orotracheal intubation，the earlier orotracheal intubation with shorter time gave rise to higher success rate.Conclusion The proficiency of the medical staff in clinic and the timely performing of the oral orotracheal intubation can increase the success rate of rescue significantly.

【Key words】Emergency orotracheal intubation; Emergency; Application

紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施，我院处于城乡交接部，对本地区的急危患者都必须作出紧急处理，为患者下一步治疗创造最有利的条件。因此，各级各科临床医疗人员均经过严格培训及考试，熟练掌握气管插管技术及相关CPR操作规程^[1]。自2003年以来我院对60例急危患者给予紧急气管插管有一定的收获和体会。

1 资料和方法

1．1 一般资料 2003-2007年我院急救中需紧急气管插管患者60例，其中男35例，女25例。年龄18~78岁。平均47岁。涉及的病因有：脑外伤30例、多发伤6例、脑出血4例、急慢性呼吸衰竭6例、有机磷农药中毒3例、猝死7例、其他5例。

1．2 紧急气管插管的指征和方法（1）指征：①患者自主呼吸突然停止；②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者；③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者；④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；⑤急性呼吸衰竭；⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。(2)方法：60例均采用经口喉镜明视下气管插管，使用一次性灭菌带气囊的哇吸气管导管。根据患者选取好合适的喉镜及气管导管，视现场和患者情况灵活选择不同的体位和姿势进行紧急气管插管，在准备气管插管中要予以行口对口人工呼吸或挤压呼吸囊辅助人工呼吸，以免加重缺氧情况。一般情况下患者取仰卧位，头后仰，使上呼吸道三条轴线：口、咽、喉尽量呈一致走向，左手持喉镜沿患者右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂，镜片进入咽喉部并见到会厌，弯镜片置入舌根与会厌交界外，使患者头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门，右手持气管导管、斜口对准声门裂，沿喉镜走向将导管插入，导管插入后即塞入牙垫，向气管导管套囊充气约5 ml。确定气管导管在气管内后，将导管与牙垫用胶布固定。然后连接呼吸囊或呼吸机，同时监测血氧饱管度同时可进行CPR操作。(3)操作注意事项：①插管操作中必须轻轻柔；②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换；③导管尖端通过声门后再深入5~6 cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道；④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死；⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

2 结果

完成插管次数与时间：1次插管成功44例、2次插管成功8例、3次插管成功8例。2 min 内完成插管41例，成功率82．1%；2~5 min内完成插管7例，成功率12．5%；5~10 min内完成插管2例，成功率3．6%。总成功率为98．2%。抢救成功41例，成功率为69．6%，成功转送患者49例。

3 讨论

3．1 气管插管的必要性 气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸道，保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止患者缺氧和二氧化碳潴留。气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。资料报道，4 min内开始复苏约50%以上获救；4~6 min复苏者仅10%成功；而超过6 min复苏者4%获救；如超过10 min才予复苏，几乎无存活^[2]。潭泽智等^[3]报道，气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫绀、意识障碍(浅昏迷)时立即进行气管插管，及时纠正缺氧，绝不要等到呼吸停止，深度昏迷时才进行气管插管。也就是说，只有医务人员熟练掌握了气管插管术，才能为患者进一步的检查和治疗提供基本的生命支持。2002年中国心肺复苏指南指出，由于气管插管可保证通气和吸入高浓度的氧，便于吸痰，准确控制潮气量，在静脉通道未建立时可从气管途径给药，防止吸入性肺炎等。故只要医护人员能够掌握气管插管技术，又有足够人力的情况下，在循环复苏的同时，应尽快行气管插管，保证有效通气，改善缺氧，提高心肺复苏者的存活率、减少致残率。因此，对于心跳呼吸停止及严重缺氧的呼吸衰竭患者，单纯依靠鼻导管吸氧、面罩吸氧或口对口人工呼吸不可能纠正缺氧状态，必须进行气管插管。在急诊心肺复苏过程中，恢复有效血液循环的同时，尽力在较短的时间内建立有效呼吸是最重要的环节，紧急气管插管是达到以上目标的有效方法。气管内插管后的人工通气较口对口人工呼吸或面罩加压人工气囊通气安全有效。气管内置管有气管插管和气管切开两种方法，气管切开需要10 min或更长时间，因此气管插管是目前1~3 min内畅通呼吸道和建立有效呼吸的最行之有效的方法。这1~3 min时间在临床上对患者来说往往意味着生命的抢救或避免复苏后严重并发症的发生，这就要求医务人员必须熟练掌握气管插管术。

3．2 果断及早进行气管插管 在本资料中颅脑患者占很大比例。严重的脑出血、颅脑外伤早期症状为烦躁、意识障碍，随着病情的发展还可以出现频繁恶心、呕吐，造成误吸而窒息缺氧，从面进一步加重脑细胞的损害。资料报道，在常温下，心跳停止3 s患者感头晕；10~20 s即可发生晕厥；40 s左右出现抽搐，30~40 s后瞳孔散大；60 s呼吸停止、大小便失禁；4~6 min后脑细胞发生不可逆损害；10 min后脑组织基本死亡^[4]。因此这类病早期抢救应首先保证呼吸道通畅，尽早气管插管，从而保证下一步抢救创造了基础。若等到呼吸停止时再给予气管插管，则效果欠佳。

3．3 熟练掌握气管插管的技术 ①插管前应充分吸氧、吸痰，力争视野清楚；②患者仰卧，头垫高10 cm，头后仰，尽量使口、咽、喉在一条直线上；③术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见膳垂(悬雍垂);④沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门；⑤有手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫；⑥气管导管套囊注入适量空气(3~5 ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 若患者清醒，意识障碍轻，躁动或喉头痉挛或呛咳反应强烈，则可静脉给予地西泮或咪唑安定10~20 mg，静脉推注，或给予肌松剂。对声门仍不能暴露者，则将气管导管沿会厌中线下行，遇有阻力时稍作旋转，估计已到声门处。此时固定气管导管，助手按住喉结不便移动，并将导丝快速抽出同时将气管导管向下插入，气管导管多能插入气管内。在整个气管插管过程要注意事项：①平常就要检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮;②气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管;③喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管;④插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。⑤插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30 s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。

本组资料显示，用喉镜经口直视下作气管内插管具有易操作、快速、成功率高的特点。气管插管用于抢救是危重病安全转运的基础，对提高危重患者抢救成功率有重要意义，是每个临床医务人员都必需掌握的基本技术。

参考文献

［1］ 中华医学会急诊医学分会复苏组.心肺复苏指南讨论稿.中华急诊医学杂志，2002,4(4):279-280.

［2］ 王一镗.心肺脑复苏.急诊医学.北京学苑出版社，2003：131.

［3］ 谭泽智,杨凯.紧急气管插管抢救重度急性有机磷农药中毒.新医学,2003,34(7)：449.

［4］ 伏军贤.临床急诊医学.世界图书出版西安公司出版发行,2002：42.