胰十二指肠切除术后早期并发症的防治

张成余

胰十二指肠切除术是治疗胰腺及壶腹部肿瘤的主要手术方法，其操作复杂，手术时间长，加之胰腺的解剖特点导致手术切除率低，术后恢复慢。虽然目前的手术技术改善和护理质量提高，但术后并发症发生率和病死率仍然很高。通过回顾性分析1989年1月至2008年12月在我院行胰十二指肠切除术的65例患者的临床资料，探讨术后早期并发症的预防和治疗措施。

1 临床资料

全组65例，男46例，女19例；年龄40～75岁。病理诊断：胰头癌45例，壶腹部癌4例，胆总管癌8例，十二指肠乳头癌8例。全部行胰十二指肠切除术，消化道重建方式为Child法。胰空肠吻合采用充分游离胰腺断端后方，埋入空肠4 cm左右，单层端-端套入吻合法，并行胆肠吻合处的肝总管和胆总管T管引流。手术时间4～12 h，平均6.1 h。输血量为0～3 000 mL，平均812 mL，>800 mL者14例。术后常规运用营养支持、抗生素、抑制消化液分泌等治疗。

2 结果

术后发生早期并发症14例(21.5%)，1989—1995年7例，1996—2001年5例，2002—2008年2例。并发症中胰瘘8例，7例经腹腔持续低压吸引，应用生长抑素，全身营养支持及抗感染治疗后痊愈，1例死亡；胆瘘1例；上消化道出血3例，2例经使用生长抑素、止血药、抗感染治疗后治愈，1例治疗无效死亡；腹腔感染2例，经充分引流、营养支持、抗感染治疗后治愈。手术死亡2例(3.08%)。

3 讨论

吕飞飞等[1]报道，胰十二指肠切除术术后近期并发症的发生率为30%～50%，死亡率为5%左右，与本组相近。早期并发症的发生与诸多因素有关，但随着我们诊疗技术的进步、术前准备的完善、手术熟练程度与技巧的提高以及围术期的营养支持，并发症的发生率在逐年下降。

胰瘘是胰十二指肠切除术后严重的并发症，是术后早期死亡的主要原因。胰肠吻合重建术大体有两种方式，其一为胰腺断端空肠套入法，其二为胰管空肠直接吻合法。两种方法胰瘘的发生率大体一致。若胰管细小，管壁薄，适用于套入法；若胰管扩张且管壁增厚可以采用直接吻合法。消化道重建的方式有Child、Whipple、Machado、Cattell、空肠Y形、胰管栓塞及胰胃吻合等，各有优缺点。资料表明Child术式的胰瘘发生率较低。本组65例均采用Child胰空肠断端套入法胰肠吻合。另外，残胰断端要彻底止血，缝合时要避免形成血肿，因血肿可致吻合口愈合不良或裂开形成胰瘘。缝合胰腺断面后缘时要避免损伤胰管，如伤及胰管也易引起胰瘘。预防胰管损伤的办法是在胰颈部偏左侧1～2 cm处切断胰腺，此处胰管接近中央，行胰肠吻合时可避免胰管的损伤。沿门静脉或肠系膜上静脉轴线切断胰管时，因此处胰管偏后，吻合时极易伤及胰管，可在缝合后缘时先在胰管上下缘各缝合1针，并确保不穿透胰管。

胰瘘一旦发生，应积极治疗，最重要的措施是腹腔充分引流，防止胰液积存于腹腔内而引起感染、腹腔脓肿或腹内大出血。其次要禁食、胃肠减压和应用生长抑素，再予以营养支持、纠正水电解质紊乱、应用抗生素。大多数胰瘘可治愈。本组有8例胰瘘，7例经上述处理痊愈。

胆瘘主要与术者的吻合技术有关[2]。我们对于胆总管直径>1.5 cm者，采用4-0或5-0可吸收线连续缝合，线结打在吻合口外，不置T管；胆总管直径<1.5 cm者采用后壁连续缝合，前壁间断缝合，置T管支撑。最后将吻合口空肠袢远、近端夹闭，用空针直接穿刺空肠注水，注水后可见吻合口明显隆起。如漏水，须在漏水处加缝1～2针。术后胆瘘的治疗原则与胰瘘类似。

术后出血可由腹腔内出血和消化道出血引起。腹腔内出血多数发生于术后24～48 h内，因钩突残端创面渗血或血管结扎线脱落等原因引起。术中应细致探查，特别注意癌肿与门静脉、肠系膜上静脉的关系，确切处理每根血管。如出血量大，应适当纠正循环后及时再手术，查清出血来源给予止血并引流。消化道出血大多发生在术后1周左右，来自胃肠吻合口或应激性溃疡，采用非手术处理，包括输血、补液及应用止血剂，H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、生长抑素等药物多能治愈。本组3例消化道出血，2例经上述处理治愈，1例死亡。

[1] 吕飞飞，赵海平.胰十二指肠切除术早期并发症及危险因素分析[J].中国普外基础与临床.2008,15(3)：205-206.

[2] Sohn TA,Yeo CJ,Cameron JL,et al.Pancreaticoduodenectomy:role of interventional radiologists in managing patients and complications[J].J Gastrointest Surg,2003,7(2):209.