疗养院信息系统在使用中存在的问题及建议

361002 南京军区鼓浪屿疗养院 龚晓燕 叶凤萍 黄大节

疗养院信息系统在使用中存在的问题及建议

361002 南京军区鼓浪屿疗养院 龚晓燕 叶凤萍 黄大节

本文总结了使用军队疗养院信息系统过程中发现的系统设置和软件安全设计等问题，针对问题从软件程序设置和日常管理方面提出了建议，供使用者和研发者参考。

信息系统；问题；建议

我院从2006年10月开始使用沈阳军区大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”。先后经过4次系统升级，功能不断得到完善，设有12个子系统，在用模块7个，分别为门诊管理系统、医务护理系统、药房药库管理系统、设备维护系统、统计上报系统和首长查询系统，其他系统暂未使用。目前已实现日常的疗案首页录入、电子疗案书写和生成、网上下达执行医嘱(含检验、检查单)、门诊网上划价等工作。规范和简便了工作流程，为疗养院的信息化建设提供了一个良好的平台，但在使用过程中存在以下一些问题，给电子疗案的使用和质量控制带来难题，现总结如下，以供使用者和研发者参考。

1 问题

1.1 系统设置问题

1.1.1 医嘱处理问题 因系统未设置下达医嘱的医师签名及执行和校对医嘱护士签名，工作中可能存在法律问责的风险[1]。

1.1.2 系统时间设置问题[2]从质量控制的角度出发，系统中设置所有时间以实际完成操作时间为准，自动生成无法更改，未根据实际情况设置可更改时间范围，如入院首次疗案的书写时间，因疗养员均在疗养期的前3 d成批量入院，与治疗医院入院情况不同，因此，疗案书写时间应设为48 h内完成可更改时间，避免造成工作被动。

1.1.3 打印设置问题 无法完整打印医嘱本和护士执行单[1]，给工作造成不便。

1.2 系统安全设计问题

1)以疗养常规为准，上级疗案核查系统设定“超带随员”为非正常数据。核查系统设置为“疗养等级为大区以上时，随员人数不大于3；疗养证等级为军、师级时，随员人数不大于1”。该信息系统未设此条件。

2)拷贝疗养记录现象普遍，其中健康疗养记录拷贝尤为明显。

1.3 急需解决的问题

1.3.1 无检验系统LIS 目前各单位的检验数据依靠手工输入，未实现自动采集数据的功能，遇到批量体检时，工作量巨大。

1.3.2 无影像系统PACS 同检验系统一样，各类影像检查数据采用手工报告。

2 建议

2.1 系统程序设置根据实际情况进行修订 在医嘱处理单上增加下达医嘱的医师签名及执行和校对医嘱护士签名栏；疗案书写时间应设为48 h内可自由设置，避免造成工作被动；打印医嘱本和护士执行单页面重置。

2.2 系统安全设置方面应增加录入超带随员报警或禁录入功能

2.3 疗案作为具有法律效应的医疗文书，应加入禁拷贝程序 防止疗养记录相互复制，疗养过程中的医、护、养三者之间的互动环节能充分体现到疗养记录中，杜绝疗案复制问题的发生。

2.4 加强疗案质量管理力度 疗案质控办和统计办公室定期上报并公布出错数据和疗案拷贝情况，采取严厉的奖惩措施，可有效减少以上现象。

2.5 加快检验系统和影像系统的研发工作 以便早日结束医技科室半自动化的工作现状。

[1]李翠琴.“军队疗养院信息管理系统”在临床使用中存在若干问题的分析[J].中国疗养医学，2008，17(7)：402.

[2]谭春红.“军队疗养院信息管理系统”在临床使用中应改进的问题的分析[J].中国疗养医学，2008，17(5)：266.

2009-02-03)

1005-619X(2009)10-0916-01