胃癌根治术后胃瘫综合征1例循证治疗

张箭平 叶 敏

1病例

患者，女，87岁。因“进食后腹胀不适2年，反复呕吐宿食2个月”人院。既往无消化性溃疡、高血压、心脏病等病史。患者中等身材，营养良好，浅表淋巴结未及肿大。血压150/80mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹略膨隆，未见胃肠型，全腹软，无压痛，未扪及肿块，有振水音，肠鸣音3～5次分，双下肢无水肿。实验室及特殊检查：除血钾偏低(3.28mmol/L)外，其他常规检查未见异常，胃镜提示胃幽门部溃疡性病变，胃底、体可见较多食物残渣，病理提示胃窦部腺癌。入院后予完善检查、禁食、胃肠减压、洗胃及补液治疗3d后，在全麻下行胃癌根治术(远端胃大部切除，残胃－空肠毕Ⅱ式结肠前吻合)，术中置放胃管和空肠营养管，术后常规应用抗炎、止酸等药物，术后第4天患者突然出现呕吐，胃肠减压量增至1000mL，以后10d一直维持在1 000mL以上，并出现反复少量呕吐、上腹有饱胀感。术后检查：4次血电解质检查提示低血钾(2.2～2.9mmol/L)，且有轻度低钠，血气分析显示正常；给予胃管内注入泛影葡胺行上消化道造影检查，见残胃蠕动很弱，造影剂排空缓慢，但无吻合口梗阻征象。术后病理：胃幽门管状腺癌，弥漫浸润型，分期为pT3N1M0。

根据以上病史资料，结合国内标准，该患者诊断术后胃瘫综合征(PGS)成立。目前患者出现反复呕吐、上腹饱胀；较长期不进食、大量胃液丢失影响患者营养情况；胃动力明显不足，胃排空延迟。因此，根据病人状况提出临床问题：①哪些药物可以改善术后胃瘫综合征的症状?②哪些药物能加强胃动力，促进胃排空?③哪些治疗手段对术后胃瘫综合征有效?

2证据检索

按照循证实践证据检索原则，首先检索与临床问题密切相关的二次文献数据库，若无合适的相关证据，再检索原始文献数据库。我们检索了Cochrane Library(2009年第3期)、Medline(PubMed网站1980—2009.5)、Sum-search网站数据库。

2.1主题词

①Gastroparesis；②Gastrointestinalmotility/drug effects(Erythromycin、Domperidone、Metoclopramide、Cisa-pride、Mosapride)；③Electric Stimulation Therapy；④Acu-puncture；⑤Drugs，Chinese Herbal.

2.2检索结果和证据真实性评价

虽然PGS与糖尿病胃瘫(DGP)有相似之处，如胃排空动力障碍等，但两者也存在明显区别，如病因、发病机制等。因此，我们优先收集纳入PGS的文献，其次考虑纳入DGP的文献。对检索到的文献通过逐篇阅读文题和摘要、并排除重复文献，从中筛选出了与临床问题密切相关的系统评价和随机对照实验(RCT)。并根据循证医学关于系统评价、治疗性研究和临床指南的评价原则，对所得文献一一评价，结果共纳入16篇符合标准的文献。其中10篇系统评价(除一篇meta分析外，其余均为定性系统评价)，6篇RCT。

3证据适用性评价

3.1药物选择

药物治疗仍然是胃瘫治疗的主要方法。当前用于胃瘫治疗的可促进胃肠动力的药物主要有红霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等。在药物治疗中，红霉素、胃复安、多潘立酮和西沙必利几者相比，何者对改善术后胃瘫综合征症状最好?何者促进胃排空最有效?各有何利弊?

①红霉素：有1篇2003年的SR(共纳入5个RCT，其中1篇双盲对照交叉试验，其他4篇均为开放性试验，共60例病人)提示口服红霉素(250mg或500mg每日3次，持续2～4周)治疗胃瘫有43％(26/60)的病人出现症状改善，在有症状评分的23例病人中，有48％(11/23)的病人症状得以改善。同时在比较甲氧氯普胺和红霉素的作用时，发现两者在症状评分改善和促进胃排空方面没有差异。这篇SR的缺点是纳入研究的样本量较小，客观症状评分人数较少。

②甲氧氯普胺和多潘立酮：共纳入2篇SR。1篇2008年的SR(纳入28个研究，1 016例病人)提示64％的研究证实多潘立酮能改善胃瘫症状，60％的研究证实其能改善胃排空，67％的研究则提示其能缩短住院日期。因此，推荐多潘立酮用于糖尿病胃瘫。缺点是纳入文献的研究多有局限(如多无对照组)。1篇1999年SR在比较多潘立酮与甲氧氯普胺、西沙必利时，证实其在改善症状方面3者并没有差异，但是由于多潘立酮不经过血脑屏障，所以中枢神经系统的不良反应较少，因而多潘立酮要优于甲氧氯普胺。

③西沙必利：有1篇1994年的SR(共纳入165篇文献研究)提示西沙必利能刺激胃、小肠、结肠的平滑肌，增加肠道括约肌的张力，在对照研究中，西沙必利能改善与胃瘫、非溃疡性消化不良、食管返流等相关症状，在减轻返流症状方面较之胃复安同样有效甚至更好，但是由于没有中枢神经系统的不良反应，因而在治疗胃肠动力方面优于胃复安。

④综合比较：有1篇1999年的SR(共纳入36个研究，514例病人)比较了红霉素、胃复安、多潘立酮、西沙必利4种胃动力药，结果提示红霉素在促进胃排空方面优于其他药物[缩短胃排空时间(44±11.28)％]，而红霉素和多潘立酮对改善症状最有效(红霉素>多潘立酮>胃复安>西沙必利)，同时发现胃排空改变与症状改善没有关联。缺点是纳入的研究在方法学上存在局限(症状没有量化或非盲法、随访时间不长)。

⑤药物不良反应：1篇2008年的SR指出红霉素最常见的不良反应是皮疹、呕吐和腹部痉挛、疼痛，特别是长期应用时可以出现尖端扭转性心动过速。而应用甲氧氯普胺的患者并发症高达30％，主要的不良反应有躁动不安、焦虑、眩晕、困倦，高泌乳素血症导致乳房增大和溢乳，这与其可作用于中枢神经系统的多巴胺受体有关。同时在初次应用甲氧氯普胺的48h内患者还可能出现少见的张力不全如面部痉挛、牙关紧闭、眼球危象；在长期使用时则可以出现以迟发性运动障碍为特征的Parkinson样症状体征。西沙必利则在进入临床后也被发现对于有心脏潜在病变，特别是有传导障碍的病人可以引起致命的心律失常，因此西沙必利在2000年已从美国市场上撤出，并且仅限于在有严格适应征的情况下使用。

3.2中医药和针灸疗效

1篇关于中药的2006年RCT将33例非急诊腹部术后病人随机分为2组，一组服用中药大承气汤(DC-QT)，另一组对照组服普通液体，记录胃的肌电水平ECG和测定血胃动素水平。结果发现，在手术当日DCQT组胃ECG正常的频率要高于对照组(P=0.0016)；在术后2～3d胃ECG的功率DCQT组高于对照组(P=0.0011、

P=0.0215)；血中胃动素水平的峰值DCQT组也早于对照组。因此认为大承气汤能改善胃动力、减少术后胃瘫发生率。但其仅纳入一小部分腹部手术(肝胆胰)，没有纳入胃肠手术病例。

另一篇关于针灸的2007年RCT将41例PGS患者随机分为3组：温针灸组(A组)17例，采用针刺与艾灸相结合的方法治疗；针刺配合耳穴贴压组(B组)12例，采用针刺配合耳穴贴压治疗；单纯针刺组(C组)12例，采用常规针刺的方法治疗。观察治疗后胃液引流量及治疗次数和痊愈率。结果3种针灸治疗均可显著减少胃液引流量，A组痊愈率为100％，平均治疗(7.24±3.87)次；B组痊愈率为66.7％，平均治疗(9.83±4.60)次；C组痊愈率为75.0％，平均治疗(15.25±3.81)次。3组临床痊愈率差异有统计学意义(P＜0.05)；3组治疗次数差异也有统计学意义(P＜0.01)。因此认为温针灸法是治疗PGS最佳的方法，治疗次数少，治愈率高，奏效快。

虽然不少文献认为中医在治疗胃瘫时有独特的疗效，但是由于临床试验设计的局限(非随机或双盲)，实际的临床效用仍然需要进一步科学研究。

3.3胃电起搏(GES)及手术疗效

①胃电起搏：共纳入1篇SR。1篇2006年的SR系统地论述了GES。目前GES在治疗胃瘫时，共有两种方式：一种是高频短波，另一种是低频长波。前者又称Enterra疗法(2000年已得到美国FDA的批准用于难治性胃瘫)，在临床应用后发现其对于药物难治性胃瘫(主要是糖尿病、特发性、术后胃瘫)可以减少上腹部的胃肠症状(主要是恶心、呕吐)，缩短住院日期，降低药物治疗的费用提高患者营养状况和生活质量。但是Enterra疗法究竟能不能增加胃的排空，文献是有分歧的，多数学者认为Enterra疗法并不能增加胃的排空。第2种治疗方法由于植入设备的限制，其只纳入1篇单中心的研究。结果发现低频长波能恢复胃正常节律、促进胃排空和减少胃部症状，但是症状的改善并没有在动物实验中得到证实。因此这到底是因为GES的直接作用还是病人整体状况改善的结果导致症状改善还不清楚。总之，此文献总结后认为高频短波能改善恶心、呕吐的症状，而对胃动力改善作用不大；低频长波能改善胃动力，而改善恶心、呕吐的症状作用不明显。因此治疗方法的选择还有赖于对胃瘫病理生理机制的认识。但是到目前为止几乎所有的关于GES的临床研究文献都缺乏安慰剂对照研究，因此GES的临床作用无法排除安慰剂的效果，有必要进行进一步的科学设计和临床研究。

②手术治疗：在保守治疗无效的情况下，人们就会考虑手术治疗。迄今，胃瘫的手术治疗方法主要有胃造瘘、空肠造瘘、胃切除术和手术引流等。检索到１篇2003年的SR(共纳入17篇文献)，文献指出全胃切除似乎可以减轻术后胃瘫的症状，但是对于其他类型的胃瘫则没有相关的研究。胃造瘘可以减轻症状，但得出这一结论的2项研究一共只有26个病人，例数过少。空肠造瘘能改善病人的症状和营养状况，但是可引起明显的并发症(主要是感染)，而采用何种方式置放空肠营养管(开腹或通过腹腔镜)则尚缺乏相应的对照研究。由于文献研究数量和质量的限制(几乎全部是非盲法、无对照的病例报告或回顾性研究)，因此结果应用时应谨慎，要充分考虑患者情况和医生临床经验。

4应用证据

我们在与病人及家属的沟通后对该病人制订了相应的治疗方案。①心理安慰：每天和病人及家属积极沟通交流，了解病人的感受和症状体征变化，减轻病人焦虑，增强病人康复信心，鼓励病人多下床活动。②给予静脉应用红霉素(300mg，静脉滴入，1次/日)、胃复安(10mg，肌肉注射，2～3次/日)，将吗丁啉片剂(10～20mg)或西沙必利(10mg，3～4次/日)研磨后从胃管内灌注，但向家属说明各药的作用及潜在风险，家属表示同意。③若上述药物仍然无效，可考虑应用莫沙比利、新斯的明等胃肠动力药。④保留胃管和空肠营养管，给予充分营养支持，短期以TPN为主，在胃液量明显减少后尽早进行肠内营养(EN)，但暂不考虑空肠或胃造瘘。⑤同时给予针灸和中药治疗。

5后效评价

在治疗期间医患关系融洽，患者及家属始终能保持良好的心态，积极配合医生治疗，终于在术后42d患者痊愈。在药物治疗1个多月时间里，未发现严重的不良反应。但在临床治疗过程中，发现口服片剂及中药汤剂因为需要从胃管内注入，病人依从性较差，而针剂治疗比较容易接受，使用方便。胃管及空肠营养管的保留置放是非常必要的，不仅可以引流胃肠液，还可以进行营养支持，只是由于需要留置较长时间，病人比较痛苦，可以考虑通过内镜或其他微创手段进行胃造瘘或空肠营养造瘘，由于这是一种有创手术，征求家属意见不能忽视。在临床应用中我们考虑到胃液较多而使用了善得定，以及对功能性消化不良已证明有效的胃肠动力药莫沙比利，但是由于缺乏相关临床证据支持，目前并不主张常规使用，但有必要进行相关研究。