论新时期我国医学职业道德及其教育面临的新挑战

丁 磊

当前,整个世界正日益趋向“全球化”,其特征为全球范围的跨国经济活动、相互开放和依存的世界市场的形成和经济一体化;以Internet和通讯卫星为代表掀起了信息技术革命;喷气机航空技术使世界各大洲之间朝发夕至。与此同时,人类所面临的社会、经济、教育、知识产权、食物安全、环境保护甚至卫生问题,都不再受国界的局限而为全人类所共同面对,如甲型H1N1流感病毒的传播与控制就是典型的例子。因此,“全球化”、信息化在社会生活的很多方面已经成为世界潮流。而这种新时期的新情况,也给我国医学职业道德领域及其教育领域带来了新的挑战。

经济全球化对我国医学职业道德及其教育的巨大冲击

经济全球化已成为21世纪不可抗拒的历史潮流。西方国家正企图利用经济全球化这一工具将其资本主义模式和西方价值观推行于世界,以实现对发展中国家的控制和掠夺,因此,经济全球化对包括中国在内的发展中国家而言是一把锋利的双刃剑,在对我国经济和文化带来发展机遇的同时,也带来了巨大的挑战、冲击与威胁。医学职业道德作为社会主义精神文明的一项重要内容,也不可避免的受到影响。经济全球化对我国医学职业道德及其教育带来的巨大冲击主要表现在三个方面。

1.经济全球化使医学的功利目的与人道主义目的的冲突更明显

医学目的的功利取向与人道取向是一对需要很好协调的矛盾。我国社会主义的医学职业道德以强调人道先行的原则来平衡两者,取得了很好的效果。但是,在经济全球化的冲击中,这对矛盾的冲突在各种因素的共力下日趋明显,大有功利意识吞噬医学人道原则的危险。它表现在两个方面,一是随着经济全球化的迅猛发展,市场经济的效率、效益观念和赢利原则在人们的心中得到进一步的确认和巩固。医学的功利性大大膨胀,导致部分医疗机构、医务人员的价值观念畸变,个人主义凸现,享乐主义滋长,实用主义泛滥,置“仁爱救人”的人道主义原则于不顾,工作责任感和敬业精神严重弱化,甚至出现以医谋私、索取财物等职业道德沦丧的现象。二是由于经济全球化导致发达国家与发展中国家之间、我国不同地区之间的贫富差距急剧加大,这使本已有限的卫生资源在不同地区的分配更为不均,人才的流动也出现严重失衡,面对急需医疗服务而报酬差异巨大的不同地区和人群,医务工作者的职业道德将受到一次更为严峻的考验和冲击。

2.经济全球化导致东西方医德观的碰撞更加激烈

伴随着经济全球化的进程,东西方医德观也必然会进行交流与碰撞。一方面,东西方医德观的碰撞会将西方医德观中现代的、进步的合理内核传入中国,有利于中国医德观在实践基础上的进一步发展;另一方面也将西方医德观中落后的、不适合中国国情的内容带了进来,对中国医学职业道德造成巨大冲击。如西方蓬勃兴起的生命伦理学,一方面,为我们遇到的生命医学上的伦理难题提供学习与借鉴的“范本”;另一方面,由于生命伦理学至今仍主要建立在个人主义道德观的基础之上,因此,它在我们借鉴、吸收与消化过程中必然会对我国以集体主义道德观为基础的医学职业道德产生负面作用。如何解决在经济全球化下既获得医学职业道德的进步,又不丢失我国医学职业道德的革命人道主义精神的问题,显得极为重要。

3.经济全球化下西方伦理帝国的“霸权”色彩更为浓厚

由于中国传统医学职业道德基本上是以儒家的伦理道德为主的个人品德和情操,以君子义气和“慎独”为主,不强调建立一种统一的道德行为准则,因此在近代不可避免地式微了。西方医学职业道德则以普遍性的职业伦理准则推动了医学和自身的前进,成为当代世界医学伦理的主流。加之西方科学技术特别是生物医学技术在近代一直处于世界领先地位,特别是在医疗高科技的应用及由此引起的伦理难题处理上,如器官移植、体外受精、重组DNA、无性生殖研究等问题,欧美国家远远走在世界前列。这些都进一步确立和巩固了西方大国在医学伦理学界的“帝国”地位,并滋长了它们在经济全球化中不顾别国国情,大肆输出其职业道德观的行为。它们往往以西方医德观为评判标准,检验别国医学职业道德的“进步”与否,动辄指责别国文化制度和医学职业道德的“没落”,强迫他国接受其价值观念,欲用西方医学职业道德一统世界医学伦理学界。在经济全球化下西方伦理帝国的“霸权”特征将比任何时期都明显,如在西方新兴的医学伦理学中的一个分支即生态伦理观上,虽然它首次将传统伦理学关于人与人之间道德关系的理论扩展到人与自然之间,提出“生态环境”的道德地位问题,对实现中人与环境的平衡、稳定、持续发展有重要理论和现实意义,但它以此为依据指责发展中国家的环境恶化为“不道德”,并要求发展中国家以牺牲发展来保护环境。2001年3月,美国布什政府以“减少温室气体排放将会损害美国经济发展”和“发展中国家也应该承担减排和限制温室气体的义务”为借口,拒绝批准《京都议定书》。即使在俄罗斯于2004年10月正式签署和核准《京都议定书》,议定书生效大局已定之后,美国政府仍然坚持拒绝核准《京都议定书》,成为八大工业国之中惟一拒绝执行《京都议定书》的国家,这说明了西方大国打伦理牌的伪善。又如,西方医学伦理学的理论基石之一是人权论,但是由于历史、文化和社会制度背景的不同,中西方对“人权”的内容和侧重点的理解也不同,西方一些国家和少数人却竭力夸大和利用这些不同之处大做文章,如一些西方国家总是以所谓人权问题指责我国的计划生育国策。这种新形式的殖民主义,值得我国医学伦理学界警惕。

信息网络化对我国医学职业道德及其教育的重要影响

当前,一场信息革命正席卷全球,网络化浪潮汹涌而来,势不可挡。互联网的迅猛发展正改变着经济、政治、文化的结构和运行方式,改变着人们的思维方式、伦理价值和道德观念。随着网络的进一步发展,医学教育模式、医学科研模式、临床诊断、治疗和康复的模式,甚至医疗卫生服务体制都将发生革命性的变革。比如,通过网络,医生可将高清晰的图像和数据直接输出到异地权威中心进行会诊。手术时,可随时与经验丰富的医生保持声音和操作图像的联系,可以进一步打破国界,开展全球性的合作研发等等。探讨并研究网络化对我国当代医学职业道德的影响,对于形成更趋科学、更符合时代特征和中国国情的新医学职业道德观,有着十分重要的作用。

1.在医学职业道德意识方面,价值判断标准多元化,伦理相对主义泛滥

相对主义伦理观把道德及其价值看作是纯粹主观意志及其选择的产物,认为道德既没有社会存在做其客观基础,也不反映任何客观的规律 。网络的全球化、多极化和个性化的特征,使人们不再对传统的伦理和价值观念确信无疑,而是充满了怀疑和反叛,否认道德的普遍性,将个人视为自己道德行为的唯一判断者,善与恶、美与丑、是与非等道德判定与衡量的标准模糊、丧失,造成伦理相对主义的大规模泛滥。这种倾向使得我们一些医务工作者丢失了道德判断的正确标准,忘记了全心全意为人民服务的基本职业道德义务,忘记了救死扶伤的天职,把个人利益置于集体利益之上,一心追求物质利益,致使收受礼物、索要“红包”、开药提成等现象屡禁不止。

2.网络的自由性、隐蔽性、虚拟性,对医务工作者的行为规范构成了威胁

在网上,道德对人的约束越来越依赖于人内心的道德信念,外在的社会舆论与传统习惯的制约越来越少,一些缺乏自律的人极易走入误区。说谎、谩骂、欺诈、暴露他人隐私、传播黄色信息、恶意抢注域名等道德失范现象越来越多。有的网民甚至把违反道德规范的网上活动视为自己技艺高超的表现,进行高科技犯罪。医务工作者作为社会的普通一员,也必然会遇到这些新的问题。如个别医务工作者在网上暴露甚至出卖患者的隐私,随意引用、转载他人的学术成果而不加标注等等,这给我们的医学职业道德教育提出了新的课题。

3.我国的医学职业道德面临西方伦理帝国信息殖民的威胁

目前,全球互联网业务中有90%在美国发起、终结和通过;网上81%的信息是英文的;访问量最大的100个网络站点中,有94个在美国境内;负责全球域名管理的13个根服务器,有10个在美国;我国网上信息流的进出口逆差达6倍以上。在医学领域,我国许多方面距国际水平还有较大的差距,需要大量引进有关医学信息,西方国家可以凭借其网络优势,在输出医学信息的同时,大肆输出其医学职业道德观。

医学教育全球化的趋势对我国医学生职业道德教育的高要求

医学作为一种全球职业,有着共同的核心价值观、核心专业知识和技能。换言之,不论在世界何处,什么样的一个专业人员可以被称为一位“医生”,这是一个普遍认同的标准。但与此不适应的是,众多的医学教育家们都注意到一个基本事实:全球各地医学教育的内容和标准极不统一,医学毕业生知识能力结构和职业素质参差不一,这一现象与“医学是一个全球同一的职业,世界各地的病人有权获得同样的基本医疗服务”的信念存在着尖锐的矛盾。

在这种背景下,近年国外不少国际性医学教育组织对医学教育共同标准的设置进行了探讨。目前主要有三套关于医学教育的世界标准,分别是世界医学教育联合会(WFME)制定的《医学教育全球标准》(Global Standards in Medical Education)、世界卫生组织西太平洋地区办事处(简称WHO西太区)制定的《世界卫生组织西太平洋地区在校医学教育质量保障指南》和国际医学教育专门委员会(IIME)在美国纽约中华医学基金会(CMB)的支持下制定的《全球医学教育最低基本要求》(GMER)。WHO西太区和WFME的“标准”大体一致,包括医学院校教育的结构和过程的9大领域,针对医学院校,属于形成性评估。IIME的“标准”的重点是衡量医学教育的“产品”——毕业生是否符合要求,针对医学毕业生个体的基本能力,明确的规定了对医学生培养的具体要求,于学生毕业时通过考核判断是否达到。

医学教育标准是对医学教育质量的规定。在当前各种类型的教育中,唯独医学教育制定了全球性教育标准。医学教育标准分为两类:一类是规范教育教学的过程,这是过程的标准,目的是通过规范教学过程规范培养学生的质量;另一类是规定医学教育培养的人才应该或必须达到什么规格,这是结果的标准,是更为本质的教育评价方法。IIME制定的GMER即是第二种标准,是目前唯一对毕业生水平进行规定的国际医学教育标准,是对临床本科毕业生进行评价的国际金标准。

“全球医学教育最低基本要求”(GMER)针对本科毕业生,对医生职业所要求的各基本(核心)要素,均作了全面和详尽的规定。主要内容是医学生毕业时必须达到的7大领域共60条标准,包括:(1)职业价值、态度、行为和伦理,此领域共设11条具体标准,为整个GMER体系之首;(2)医学科学基础知识,设立了10条标准;(3)交流技能,共有9条标准;(4)临床技能,设立了10条标准;(5)群体健康和卫生系统,设立了9条标准;(6)信息管理,设有5条标准;(7)批判性思维和研究,设有6条标准。其中对上述第一领域的规定认为,职业道德和伦理行为是医疗实践的核心。职业道德不仅包括医学知识和技能,而且也包括对一组共同价值的承诺、自主建立和强化这些价值和支持他们的责任等。医学毕业生必须表明:(1)认识医学专业的基本素质,包括这一专业基本的道德规范、伦理原则和法律责任。(2)专业价值包括美德、利他主义、责任、同情心、移情作用、责任心、诚实、正直、对科学方法的承诺。(3)理解每一位医生有义务来促进、保护和强化对病人、专业和全社会有益的素质。(4)认识到良好的医疗实践取决于在尊重病人福利、文化多样性、信仰和自主权前提下医生、病人、家庭之间的相互理解和信任。(5)在伦理、法律和专业问题,包括由于经济遏制、卫生保健商业化和科学进步等原因引发的冲突中应用道德推理和决策原则的能力。(6)对个人的不足,包括个人医学知识的不足,认识到需要连续不断地自我完善和自我调整。(7)尊重同事和其他卫生专业人员,并具有促进同他们建立积极合作关系的能力。(8)认识到提供临终关怀,包括缓解症状的道德责任。(9)认识到病人文件、知识产权权益、保密性和剽窃等的伦理和医学问题。(10)有能力计划和处理好自己的时间和活动,以面对事物的不确定性,并且有适应改变的能力。(11)对病人个人医疗保健的个人责任。这11条具体规定,既包含了传统医学职业道德重视的人道主义、利他主义、同情心、责任心、诚实、正直、保密等内容,又对新医学模式下所应关注的社会、经济、法律、合作精神、医患配合等方面作出了明确的规定。

在《全球医学教育最低基本要求》(GMER)中,对医学生的职业道德的要求被摆在了首位,而且成为明确的考核内容,而我国长期以来虽然始终强调对医学生的职业道德教育,但一直没有对其进行专项的考核。从1999年开始,我国实行医师资格考试、注册制度,医师资格考试的性质是行业准入考试,是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识和技能的考试。有关学者对我国临床医师医学综合笔试要求的科目与GMER的对比分析表明,我国临床医师医学综合笔试仅涉及GMER的7大领域中的三项,其中92%是对医学基础知识的考核,只有8%的内容涉及了医学职业价值、态度、行为和伦理,群众健康和卫生系统两个领域。 再将综合笔试结合医师资格考试中的实践技能考试与GMER进行对比,医学科学基础知识与临床技能是我国医师资格考试的重点,对医学职业价值、态度、行为和伦理,群体健康和卫生系统,交流技能,批判性思维和研究等领域,虽然涉及但所占的比例很小,有的领域只是擦了点边,不是很重视。这表明我国的执业医师资格考试并不符合GMER的精神,对医学毕业生职业道德的要求涉及太少。

随着区域的或更大范围的经济贸易一体化趋势的发展,医师的跨国流动规模加大,各国医学毕业生的从业资格的交互承认问题被提了出来。随着我国作为世界大国地位的提高,这个问题会变得日益重要。医学教育全球化已成为一个明显趋势,这种趋势要求我们认真贯彻推行医学教育的国际标准,加强对医学生的医学职业道德教育。

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