经伤椎椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折12例临床疗效观察

李漾明 张益俊 罗资洪

[摘要] 目的 探讨经伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效。方法 总结经伤椎椎弓根钉治疗胸腰段脊柱骨折12例,其中5例单纯行短节段钉棒系统(GSS)内固定,7例行短节段钉棒系统内固定的同时行椎板开窗减压及经伤椎椎弓根椎体内植骨。结果 通过手术治疗,术后随访4～24个月,平均13个月,椎体成角,椎体压缩率明显改善,椎管占位率明显恢复,无一例发生内固定失败,神经症状ASIA评分平均提高1.5级。结论 经伤椎椎弓根内固定可增强钉棒系统内固定稳定性,经椎弓根打压植骨可有效增加伤椎的骨量,恢复椎体高度,预防后期椎体高度丢失。在伤椎椎体内打入椎弓根钉的短节段固定是安全有效的固定方式。

[关键词] 胸腰椎骨折; 经伤椎椎弓根钉内固定; 植骨

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-147-02

胸腰椎骨折在创伤骨折中占3%～5%[1],是临床上常见的脊柱损伤。2006年1月～2008年4月我科采用后路GSS短节段经伤椎椎弓根钉内固定治疗12例,选择性全椎板开窗减压,经椎弓根植骨治疗胸腰段骨折7例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例中男8例,女4例;年龄22岁～63岁,平均37.6岁。致伤因素:高处坠落4例,车祸伤6例,重物压伤2例。损伤部位:T11 1例,T12 4例,L1 4例,L2 2例。按Macffee分类:楔形压缩型骨折1例,稳定爆裂型骨折3例,不稳定爆裂型骨折6例,屈曲分离型损伤1例,平移型损伤1例。术前脊髓神经损伤按ASIA脊髓损伤分级评判分类:A级1例,B级1例,C级2例,D级2例,E级6例。伤后至手术时间:18～152h,平均49.6h。12例均术前、术后行正侧位CR片、CT及MRI检查,测量脊柱后凸角(Cobb法),椎体压缩率及椎管占位率。

1.2 方法

采用全麻插管,俯卧位。透视下伤椎定位,以伤椎为中心取脊柱后正中切口,暴露伤椎及上下各一个椎体。伤椎上下椎体按椎弓根钉技术操作规程完成置钉。根据术前CT检查确认在完整的伤椎椎弓根内置入椎弓根钉,如CT显示一侧伤椎椎弓根有骨折则放弃该侧椎弓根置钉。把金属纵棒按脊柱生理弯曲预弯,用短节段椎弓根内固定器撑开复位并固定,透视下证实椎体复位满意,对无神经症状或椎管内骨块突入椎管狭窄<40%以内者不行椎管减压、植骨,反之行全椎板开窗减压,将突入椎管内碎骨块敲击复位,取出一侧纵棒,拧出伤椎椎弓根钉,将切除的椎板及棘突骨块制成小骨粒,经椎弓根用特殊圆棒将骨粒打入椎体内,打压至椎体内缺损填满为止,再拧入椎弓根钉,上好纵棒并拧紧内固定,安装内固定横连杆,透视下证实植骨量满意,内固定及椎体复位满意。术后留置负压引流管24～48h,预防性应用抗生素5～7d。

2 结果

12例均获得4～24个月(平均13个月)的随访。术后随访骨折愈合良好,无一例发生内固定折断,椎弓根钉拔出,椎弓根钉或内固定棒折弯等并发症。最后一次随访接ASIA分级评估,1例A级无改变,其余均获得1～2级的改善。1例B级和2例C级恢复到D级,2例D级恢复到E级。12例患者,侧位片测量椎体成角,术前平均17.2°(5°～26°),伤后平均3.5°(0～6°),术后10个月平均4.5°(0～6°)。伤椎前后缘高度与正常高度百分比,术前平均32.5%(12%～45.3%),术后平均98.4%(92.6%～100%),术后10个月97.5%(91.2%～100%),椎管占位率术前平均42%(33%～64%),术后平均10%(0～18%),术后10个月平均13%(0～20%)。

3 讨论

对胸腰段骨折的治疗目的明确,包括保护神经和恢复神经功能、防止椎体塌陷和畸形、防止脊柱不稳和疼痛,能够早期活动和恢复功能以及恢复脊柱正常的力学关系[2]。脊柱骨折的治疗原则:首先是解除对骨髓的压迫,恢复柱管内径,其次是重建脊柱稳定性,为骨髓神经恢复和棘旁肌平衡创造最有力的条件[3]。脊神经功能的改善除与损伤暴力性质和脊髓损伤的程度有关外,其关键还在于彻底减压去除脊髓损伤的压迫因素。

本组胸腰段骨折我们都进行了伤椎的椎弓根钉内固定,应进行术前CT检查来确认伤椎椎弓根的完整性。有些高能创伤或者伴有旋转的损伤,可造成椎弓根的骨折移位。如果出现椎弓根骨折,则不在该侧椎弓根进行固定。对于一侧完整的椎弓根,可将椎弓根钉经完整的椎弓根打入伤椎椎体,这样可形成一个节段性结构,能够分担脊柱前柱的负荷,并能够提高结构的稳定性[4]。Andrew等[5]认为这种技术非常安全,进行的体外生物力学研究显示其轴向旋转的稳定性提高了2倍,较非节段性结构具有更好的稳定性。椎间盘测压显示未进行伤椎固定的非节段固定稳定性较低,在进行屈伸活动时,伤椎和椎间盘可以在其表面活动,因此椎间盘内压力变化较小。而进行了伤椎固定的椎间盘内压力变化明显,说明伤椎已被椎弓根钉固定在位,能够使用类似长骨骨折复位时采用的3点复位法,该技术也提高了对后突畸形的矫形能力。

短节段固定融合,最大程度保留了脊柱的活动度,脊柱作为身体的承重支柱并不是垂直的柱状结构,而是有生理弯曲,呈节段性,其运动状态是三维空间内六个自由度的多元运动。脊柱骨折导致该短节段结构破坏,使脊柱处在失平衡状态,手术目的是修复节段结构破坏,从而恢复脊柱的失平衡状态。

Gss在短期内保持了脊柱的稳定性,对脊柱的活动度不构成明显影响,但脊柱后期的稳定性必须由良好植骨来保证[1]。本组病例均行经伤椎椎弓根钉内固定,部分病例行经椎弓根椎体内打压植骨,全部获得4～24个月的随访,术后随访骨折愈合良好,无一例发生内固定折断,椎弓根钉拔出,椎弓根钉或内固定棒折弯等并发症,神经症状

ASIA评分平均提高1.5级,椎体成角,椎体压缩率明显改善,椎管占位率明显恢复,收到满意的效果。

[参考文献]

[1] 谈国明,金荣忠,吴一雄,等. Gss-II通用型脊柱内固定系统在胸腰椎骨折治疗中的作用[J]. 骨与关节损伤杂志,2004,19(4):261.

[2] Robert FM. The biomechanics of long versus fixation for thoracolumbar spine fractures[J]. Spine,2006,31(11suppl):S70-79.

[3] 周健,李家华,张富国. Z-Pdate钢板治疗胸腰椎爆裂骨折[J]. 骨与关节损伤杂志,2003,18(4):260.

[4] 贾金鹏,陆宁,姚一民,等. 汶川地震中32例胸腰段骨折的治疗[J]. 中华创伤骨科杂志,2008,18(6):516.

[5] Mahar A,Kim S,Wedermeyer M,et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J]. Spine,2007,32:1503-1507.

(收稿日期:2009-07-04)