ESWL治疗输尿管结石的B超定位及围术期护理

黄爱惜 李光昭 李沙林 宋义英

[摘要] 目的 探讨ESWL治疗输尿管结石的B超定位方法及围术期护理要点。方法 术前肠道充分排空,术中B超实时监控跟踪定位,工作电压10～15kV,冲击波次数1500～4500次,围术期加强促进排石、防治合并症的护理措施。结果 全组术中B超定位准确率为100%,术后无脏器损伤和严重血尿并发症,3个月内结石排净1203例,成功率为95.93%。结论 B超定位ESWL治疗输尿管结石是安全有效的治疗方法,加强围术期的护理可进一步提高疗效。

[关键词] 体外冲击波; 输尿管结石; B超定位; 护理

[中图分类号] R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-79-02

输尿管结石的外科治疗,目前有传统的手术切开取石、输尿管镜下碎石取石及体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)三种方法。ESWL的结石定位、B超定位比X线定位更具优点。由于B超显像可因体位不当或受肠内容物及肠蠕动的干扰而造成定位困难,围术期的护理配合尤为重要。我科自1999年6月～2009年6月采用B超定位ESWL治疗输尿管结石1254例,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男832例,女422例,年龄19～72岁,平均46岁。输尿管上段结石427例,中段192例,下段635例。X线阳性结石1142例,阴性结石112例。全组病例均有患侧不同程度肾积水,主要症状有一侧腰痛及肉眼或镜下血尿。肾盂静脉造影923例,其中患侧显影迟缓782例,不显影141例。

1.2 病例选择

以结石直径小于1cm、患侧肾无严重积液(肾实质厚度大于正常厚度的1/2、对侧肾正常为入选。有出血倾向、近期心脑血管疾病、妊娠及心律紊乱等为禁忌证。

1.3 治疗方法

采用WD-ESWL-91型体外冲击波碎石机,配CTS-240线阵超声显像诊断仪做B超定位,探头为外置式。术前晚口服蓖麻油30mL,以排除肠道粪便及积气。术前常规肌注哌替啶50～100mg,盐酸异丙嗪25～50mg。震波时,上段输尿管结石取仰卧位,中段及下段输尿管结石取俯卧位,B超定位探头位于机体内侧,冲击波水囊紧贴机体的外侧,碎石机工作电压10～15kV,冲击次数1500～4500次,碎石过程采用B超实时跟踪监控,及时调整对位情况。术中常规静脉输液,必要时静脉注射呋噻米10～20mg以增加尿量,有利于观察结石碎裂或散开情况。术后给解痉药物、抗菌药物及口服中药排石汤。需复震者间隔时间为2周。

2 护理

2.1 心理护理

每位接受ESWL的病人,术前大多存在不同程度的心理紧张,担心冲击波会损伤组织器官,还害怕疼痛难受。我们要给病人做好解释工作,关心、体贴病人,向病人讲述震波碎石的原理和过程及可能出现的感觉和不适,让病人了解到震波是分散透过组织,然后集中到结石部位,并不会损伤脏器。必要时可让病人参观碎石治疗过程,可有效消除患者心理顾虑,积极配合治疗。

2.2 术前准备

测血压、脉搏、呼吸及体温,查血常规、尿常规、血肌酐、出凝血时间,监测心电图。常规做静脉肾盂造影及B超检查,必要时作CT扫描以确定结石位置、大小及肾功能情况和肾积水程度。碎石前10min肌注哌替啶75～100mg,盐酸异丙嗪25～50mg,血压一时性升高者给心痛定10mg舌下含服。

2.3 碎石过程护理

不论采取何种体位,均应力求使患者舒适,仰卧位可垫高一侧腰,俯卧位时胸部及头面部垫以软枕,冬天注意给病人保暖。碎石过程采用B超实时跟踪监控,及时调整对位情况。震波从低强度10kV开始,半小时内渐升至15kV,使患者逐渐适应。随时观察患者皮肤与水囊表面接触情况,及时去除水囊表层的气泡,使患者皮肤与水囊表面密切接触以减少震波损耗和皮肤损伤。碎石全过程有护理人员看护观察生命体征,出现面色苍白、血压下降、心动过速或心悸、恶心、呕吐等症状时应中止治疗,让患者休息并对症处理,待症状缓解后再继续治疗。

2.4 术后并发症的观察及护理

碎石治疗结束即嘱患者排尿并观察尿量、颜色及排石情况。如血尿明显或持续时间较长,可给予止血药物。术后观察有无发热、尿频、尿急、尿痛,必要时做中段细菌尿培养以选用有效抗生素,及时控制尿路感染。ESWL后鼓励病人多饮水,每日2000mL以上,多做跳跃运动和跑步,以利结石排出。排石过程出现肾绞痛者,可给一般解痉止痛药物口服,中药排石汤(金钱草30g、车前子15g、石苇15g、海金砂15g,冬葵子9g,川牛膝9g、厚朴9g、枳壳9g、王不留行9g)对术后止痛及促进排石均有显著作用。

2.5 康复指导

尿路结石发病率和复发率高,因而合适的预防措施有重要意义[1]。首先是大量饮水,保持尿量在每日2000mL以上,可稀释尿中形成结石物质的浓度,减少晶体沉积,对任何类型的结石病人均可起到预防作用;其次,调节食物也属必要,高钙摄入者应减少含钙食物的摄入,少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力及坚果类食品。草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物,如动物内脏等。

3 结果

由于采取正确护理干预措施,包括①让患者充分了解治疗的必要性和安全性;②术前应用轻泻剂排空肠道积粪积气,以利术中B超结石定位;③术时注射镇静止痛药物,治疗开始时电压由弱到强并采用低能量碎石技术;④碎石过程护理人员参与B超实时跟踪监控,随时调整体位及冲击波焦点,全组患者均能顺利完成冲击波碎石治疗,术中B超定位准确率100%,术后无脏器损伤和严重血尿并发症,治疗后3个月内结石排净1203例,成功率为95.93%。

4 讨论

定位准确使冲击波焦点恰好落在结石中心是碎石成功的关键,围术期的护理干预及术中护理配合十分重要。B超能定位阴性结石以及对人体无辐射损害是其独特优点,然而碎石术中的B超显像多因受肠腔气体、粪团等因素干扰而显像不清,肥胖尤甚,从而造成定位困难。故在碎石治疗前,要最大程度排除粪便及肠腔气体等因素的影响,才能在B超下容易沿输尿管走向寻找结石。术前一日晚口服蓖麻油30mL,清淡饮食,可排净肠道粪便及积气,效果比洗肠更好。

不同部位的输尿管结石可采取不同体位和方法。输尿管上段结石取仰卧位,探头置于患侧冠状切或矢状切,沿肾盂探及扩张输尿管,再向下延续探测,管腔内高回声光团伴声影清晰可见。输尿管中段结石曾被认为是体外冲击波碎石治疗的“盲区”,无论是X线定位或是B超定位均因解剖位置特殊而有困难,该段的后方为骶骨和髂骨,结石致密影常与骨致密影重叠,X线下不可识别,其前方有肠道遮挡而影响B超显像,这二大缺点可采取B超定位俯卧位水囊加压方法加以克服[2]。输尿管下段结石取俯卧位,采用膀胱高度充盈法,将下腹部的肠管推向内上方,B超探头沿膀胱壁纵切可清楚看到输尿管走向,其远侧结石容易探测到。

由于病人在清醒状态下接受治疗,体位不适及局部疼痛常引起位置移动,故整个治疗过程护理人员应协助和参与B超监控和定位操作,B超探头应始终保持在结石的轴线上[3],随时调机定位可使冲击波焦点对准结石,从而减少脏器损伤及保障碎石效果。本组病例采用低能量碎石技术,电压范围10～15kV,冲击次数3000～4500次。低能量技术除可减轻病人疼痛外,可减轻腹壁皮肤损伤及避免脏器损伤并发症。本组疗效表明,同样可获得满意的碎石效果。

碎石后指导病人多饮水,适当运动,给予扩张输尿管的药物(如东莨菪碱及中药排石汤),适当使用抗生素预防感染,可有效促进排石。此外,健康教育是护理工作的主要组成部分,为预防结石复发,除养成多饮水习惯外,根据结石成份及患者代谢状态等调节饮食也是预防结石形成必不可少的措施。

[参考文献]

[1] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:681-685.

[2] 杨卫民,许哲,李沙林,等. B超定位体外冲击波碎石术治疗输尿管中段结石204例报告[J]. 新医学,2004,35(8):476-477.

[3] 王红光,孙力彬,刘中芳,等. 泌尿系结石B超定位体外冲击波2592例观察[J]. 中国超声诊断杂志,2006,7(1):52-54.

(收稿日期:2009-08-20)