特殊患者周围静脉穿刺方法探讨

张成碧 杨 莹

[关键词] 静脉穿刺; 特殊患者; 血管暴露

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-77-02

静脉穿刺技术是护理工作者的基本功,是治疗各种疾病的重要措施之一。对于普通的静脉做到一针见血并不困难,而对于特殊患者的静脉穿刺就需要我们掌握一定的方法。减少重复穿刺,既减少了患者的痛苦和护患纠纷,又缩短了抢救时间,在临床治疗中尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007 ~ 2009年特殊患者静脉输液400例,年龄20 ~ 94岁,平均年龄49岁;男220例,女180例。其中2007年1月~ 2008年4月高度水肿28例,失血、脱水、休克76例,肥胖25例,老年或瘦弱者40例,肝硬化27例,狂躁不安者4例,共200例,为对照组;2008年4月至2009年4月高度水肿24例,失血、脱水、休克72例,肥胖35例,老年或瘦弱者42例,肝硬化22例,狂躁不安者5例,共200例,为实验组。

1.2 方法

两组均使用同一厂家生产的7号头皮针穿刺。穿刺时选择手背静脉,由经过培训的专人负责。对照组按教科书丁言雯主编的《护理学基础》一书中静脉输液法进行穿刺。实验组的穿刺方法如下。

1.2.1 各类特殊患者的穿刺的方法 ①高度水肿患者。因皮下水分较多,血管被水肿组织掩盖,暴露很差,就必须有计划地选用静脉。选用原则从远端到近端,一般从手背开始。穿刺方法:腕关节以下的手背及手指静脉,穿刺时患者的手自然放松,护士左手绷紧患者皮肤,使静脉处于相对直线,在穿刺部位用拇指或食指向下挤压,也可沿血管走行方向上下推挤,使皮下组织中的水分暂时向四周扩散。当穿刺部位的血管充分暴露时,立即消毒,以30°~ 40°角直接从静脉上方快速刺入,见回血后再稍进一些,固定针头。②失血、脱水、休克患者。由于此类病人有效循环血量降低,血管血容量少,静脉压低,血液浓缩,静脉管腔塌陷。临床操作中发现通过反复扎止血带,扎止血带的部位离穿刺点小于6cm可有效提高血管的充血程度,加大血管的暴露;或将肢体垂直活动一下,再在穿刺部位上端按压,将肢体连续屈伸活动几次,然后用左手拇指沿静脉方向压血管即可充盈;或采用热敷使血管扩张,针头从正面以25°角快速进皮,然后轻轻挑起皮肤,当针头进到1/4时,针尖稍向下倾,再挑起静脉,慢慢进针到位,这样使上下管壁分离,以免刺破血管。如不见回血可稍等片刻或在针头上方再挤压一下,这样可见血液回流。③肥胖患者。这类病人皮下脂肪丰富,血管暴露不明显,但血管弹性好,活动比较少。遇这种情况时可采用探索进针,按血管解剖位置,沿血管走行方向用左手食指在皮肤上触摸,从中体会血管的走向、深浅度、粗细、滑动度。当手指摸到有弹性血管感时,沿此方向在血管上以20°~ 30°角缓慢探索进针,见血后再进少许固定针头。④长期输液的老年患者或瘦弱者。这类病人血管周围组织较松,皮下脂肪少,血管易滑动,复穿次数多,造成常规部位静脉壁针孔多,加上间隔期短,再次复穿时,原针孔将会出现硬结阻滞或血液外渗,常伴有淤血、青紫现象,使静脉难以显现,从而形成穿刺中的难点。穿刺时宜用左手食指、中指分别将穿刺部位的皮肤向上下拉紧固定,以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功。老年患者静脉脆,注意穿刺完毕松止血带时易出现连带性刺破血管,所以松止血带时应轻柔。⑤肝癌患者。这类病人静脉脆性大,凝血机制差,血管易刺穿。穿刺时针头宜选小号,进针宜缓慢,从血管旁刺入后找血管,针头进入血管宜多些。拔针后,局部按压时间要>5min,以免淤血影响下次穿刺。⑥狂燥不安不听劝阻的患者。选择腕关节3cm以上肘窝2cm以下处的静脉,一般情况不选择下肢静脉,迫不得已时可选择足背静脉及小腿静脉(因下肢静脉血流缓慢易导致血栓,且病人活动时不方便),这些地方远离关节对病人活动影响不大,可按常规穿刺,针头部位固定好,距离穿刺点5~ 10cm,用一条胶布固定皮管,离针头20~ 25cm再用胶布固定输液管以防病人突然活动时针头被牵拉出来,最好由患者的亲属轻轻握住输液的肢体,既可安定情绪又可以起固定的作用。

1.2.2 固定方法 周围静脉穿刺时固定方法是整个穿刺过程中的一个重要环节,固定不当时引起针头滚动、滑脱、针头刺破血管,影响下次穿刺,延误抢救时间,其失败原因为粘贴胶布的手法不当,胶布排列不规则及胶布的长宽度不合格。胡庆华[1]等人认为根据力学与美学的原理采用一侧滚动法较为规范即先粘贴一侧皮肤,拉紧胶布至对侧皮肤,这样可使胶布处于紧张状态,保证不松动,其胶布的长宽分别为7.0~9.0cm、0.8~1.0cm为宜,3条胶布均应平行排列与针尖垂直,间距0.8~1.2cm。此方法对于消瘦病人效果更佳。妥善固定可防止针头刺穿静脉,还可阻止微生物被松动的针尖带进组织,同时减少了特殊患者的疼痛。

1.2.3 拔针方法 目前认为大拇指与食指持针柄的上下面拔针法明显优于拇指与食指持针柄的前后缘拔针方法,二者差异有显著性[1]。即拔针时针头纵轴需与血管纵轴平行,慢慢向外拔针,当针头即将拔出血管壁时再快速拔出体外,用棉球压住穿剌点,抬高穿剌侧肢体少许时间即可,称为“先慢后快”的拔针法,用此法拔针既无疼痛感觉也无出血现象。

1.2.4 拔针后按压方法 不当的按压会造成血管出血、淤血和静脉闭塞等并发症,不仅给患者带来不必要的紧张、疼痛和表浅静脉的缺失,而且也影响了血管清晰度,给下一次静脉穿剌带来困难,对于特殊病人,保护好病人的静脉血管,提高血管反复使用率尤为重要。高樱等[2]的大面积按压法与传统的按压法比较差异有统计学意义(P<0.05)。大面积按压法:静脉输液完毕,拔针后用食指、中指、无名指三指并排横向按压时,先用食指用力按在针眼上方,随即用中指压在针眼上,用无名指靠拢中指横向压后,调整按压力量,以指尖按压变苍白又没有变苍白的力度正好,面积为针眼上下1 ~ 3cm,全部压住时间3 ~ 5min。

1.3 判断标准

出血:拨针按压后,皮肤针眼可见血液渗出。淤血:拔针按压后,皮下形成血肿或皮下淤斑。静脉闭塞:①完全性。拔针按压后,静脉血管呈条索状,有的有疼痛随后静脉缺失。②不完全性。拔针按压后,静脉窦形成血管变细。

1.4 统计学方法

所有数据通过SPSS 10.0软件进行统计学分析,采用χ2检验。

2 结果

见表1、表2。

3 讨论

特殊患者病情变化快,并发症多,快速建立静脉通道,做到稳、准、快是治疗疾病的关键。在静脉穿刺过程中进针角度、进针快慢、进针长度、穿刺方向,还有待于进一步探讨。尽量做到穿刺一次成功,既缩短了抢救时间又减少了护患纠纷。静脉穿刺后采用一侧滚动法固定,先慢后快的拔针法、大面积按压法,效果显著,既提高了静脉穿刺成功率又减轻了患者的痛苦。

[参考文献]

[1] 胡庆华,王君瑞. 周围静脉穿刺技术的研究进展[J]. 山西护理杂志,1998,5(5):200-201.

[2] 高樱,夏铮,张圆圆,等. 静脉输液拔针后按压方法的改进[J]. 实用护理杂志,2007,1(23):42.

(收稿日期:2009-06-22)