颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析

张寰波 魏 蔚 郑宏宇

[摘要] 目的 探讨颅脑外伤合并视神经损伤的诊断与治疗方法以及疗效。方法 回顾分析30例颅脑损伤合并视神经损伤病例的临床资料,总结其治疗方法及治疗后视力的恢复情况。结果 19例进行视神经管减压手术,12例视力提高。无光感3例,1例恢复至0.06,2例无恢复;视神经损伤保守治疗11例中,7例视力不同程度提高,无光感6例,其中4例恢复至数指,2例无改变。结论 视神经损伤一经确诊就应当立即进行治疗,有手术指证的应尽早手术治疗。

[关键词] 颅脑损伤; 视神经损伤; 临床分析; 疗效

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-21-02

Clinical Analysis of Cerebral Trauma with Optic Nerve Injury

ZHANG HuanboWEI Wei ZHENG Hongyu

Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650031,China

[Abstract] ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of cerebral trauma with optic nerve injury and its efficacy. MethodsThe retrospective analysis was made of the clinical data in 30 cases of cerebral trauma with optic nerve injury,including treatment and the recovery of visual acuity after treatment. ResultsIn 19 cases of optic nerve decompression surgery,visual acuity was improved in 12 cases,3 cases showed no light perception,visual acuity recovered to 0.06 in one case and visual acuity had no recovery in 2 cases. In the conservative treatment of 11 cases of optic nerve injury,visual acuity had varying degree of improvement in 7 cases,and 6 cases showed no light perception. ConclusionTreatment should be carried out soon after optic nerve injury is confirmed,and if there are surgery indications,surgery should be performed as soon as possible.

[Key words]Cerebral trauma; Optic nerve injury; Clinical analysis; Efficacy

急性颅脑损伤是神经外科的常见病,合并视神经损伤的发生率约0.5%~4%[1-2],由于颅脑损伤患者往往伴有意识障碍,所合并的视神经损伤早期难以及时发现,患者从而失去第一时间治疗机会,以致于失去最佳的治疗时机,致患眼视力永久性减退或失明。

2007年1月~2008年12月我们共收治颅脑外伤合并视神经损伤患者30例,现回顾性分析其临床资料,对其诊断和治疗进行临床分析与探讨,并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月~2008年12月我科收治的30例视神经损伤住院接受治疗者,其中男23例,女7例;年龄最小10岁,最大55岁,平均30.1岁。

车祸致伤25例,高处坠落伤3例,重物砸伤2例。左眼17例,右眼13例。入院时神志清醒18例,深昏迷4例,浅昏迷6例,嗜睡2例。自受伤到开始眼科治疗的时间最短1.5h,最长6d;受伤时均有时间长短不同的昏迷史。所有患者入院时常规行X线、CT检查,可疑视神经损伤加行核磁共振扫描11例;可疑视神经管骨折加行骨性视神经管薄层扫描2例;视觉诱发电位3例及视野检查3例。

1.2 诊断标准

(1)有闭合性颅脑外伤史,受伤后出现程度不同的意识障碍;(2)受伤后眼球未受损伤,但受伤侧视力丧失或严重下降(有昏迷者视力无法获得);(3)CT或X线片证实有视神经管骨折;(4)受伤眼瞳孔散大,直接对光反应消失或明显减弱,间接对光反应存在;眼底正常或视盘色淡至苍白。(5)电生理闪光视觉诱发电位检查P100波幅消失或潜伏期延长,部分患者影像学检查支持视神经损伤。

1.3 眼科检查

所有患者眼部检查未见明显器质性损害,就诊时最好矫正视力:无光感9眼,光感4眼,手动~数指8眼,0.02~0.1者7眼,0.12~0.3者2眼。

1.4 临床表现

神志清醒18例,深昏迷4例,浅昏迷6例,嗜睡2例;一侧瞳孔散大4例,双侧瞳孔散大2例;双侧直接或间接光反应消失或减弱5例,一侧直接光反应减弱或消失而间接光反应存在3例;

1.5 治疗方法

(1)手术方法:19例行手术治疗。合并颅内血肿或挫伤时,根据血肿部位开颅,清除血肿或挫伤灶,再将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部,清除途中血肿或碎骨片;无颅内血肿或挫伤时,直接将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部,清除碎骨片,无骨折者以高速磨钻磨除视神经管顶部上壁,长10~13mm,宽5~8mm(即去顶术)。直视检查视神经,如有鞘膜破裂或鞘内出血可切开鞘膜减压,硬脑膜破损和前床突骨折者剪开硬脑膜,检查视交叉部及脑底组织,充分减压后缝合硬脑膜。

(2)药物治疗:11例行药物治疗。大剂量皮质类固醇、血管扩张剂、B族维生素、ATP、辅酶A等治疗1~2周。药物治疗方法:给予20%甘露醇250mL静脉滴注,每日1次,5~7d;地塞米松20mg,每日1次,3d,第4天改为泼尼松40mg/d,逐渐减量至第14天;能量合剂、脑活素、胞二磷胆碱及维生素C静脉滴注10~30d,维生素B1、B12肌肉注射。

2 结果

19例进行视神经管减压手术,12例视力提高。无光感3例,1例恢复至0.06,2例无恢复;0.02~0.1的4例治疗后3例

恢复较好,恢复至0.5～0.6,另1例由0.02恢复至0.3;0.12~0.3者2例。

视神经损伤保守治疗11例中,7例视力不同程度提高,3例无好转。无光感6例,其中4例恢复至数指,2眼无改变;0.02~0.1的3例治疗后1例恢复较好,由0.1恢复至0.6,另2例中1例由0.05恢复至0.4,1例由0.02恢复至0.3。

3 讨论

视神经损伤主要是指发生在颅内段和视神经管内段。视神经损伤的原因主要包括:(1)视神经本身挫伤或断裂;(2)骨折片、视神经管破碎和出血引起的压迫;(3)视神经鞘出血引起的压迫;(4)营养血管循环障碍和邻近组织水肿所致的局部缺血[3,4]。

颅内段视神经位于脑组织和粗糙的前颅凹底之间,易受颅底骨折牵拉或局部血肿压迫致挫裂伤。视神经管内段视神经因受骨管包围并被硬脑膜固定于骨壁,除易因牵拉受伤和供血血管破裂所致的缺血性损害外,还易受变形骨管和碎骨片及管内视神经鞘内出血的压迫,伤后发生一眼或双眼视力减退甚至失明。尤其当伤员处于昏迷状态时易漏诊,此时检查可发现患侧瞳孔散大,直接对光反射迟钝或消失,间接对光反射存在,这可能是惟一的视神经受损体征[5]。

当外伤引起颅内高压、蛛网膜下腔出血、视网膜严重损伤时可引起视乳头水肿,导致不同程度的视乳头萎缩。如视神经断裂,则于伤后数日内可出现视神经萎缩,或伤后2~3周出现不同程度的视神经萎缩和动脉变细。视神经受损有残存视力者视野可出现形态不一的缺损,因此对颅脑外伤合并视神经损伤患者,进行眼底检查无论有无异常,只要情况允许,均应常规行视野检查,特别是静态定量视野检查,以准确分析视神经损伤的程度。

视神经外伤后约40% ~50%的患者失明[6],因此本病一旦确诊应在治疗颅脑外伤的同时立即治疗视神经损伤。早期可用大剂量皮质类固醇激素与能量合剂以及血管扩张药、高渗性脱水剂、营养代谢药,以减轻组织水肿,减轻视神经压迫,防治伤后血管收缩、痉挛,促进血液循环和视神经传导功能的恢复。

颅脑损伤合并视神经损伤的手术治疗至今仍有争议,有学者认为糖皮质激素加手术的治疗方法明显优于单纯糖皮质激素治疗[7];也有人认为外伤性视神经损伤手术与否,治疗结果无明显差别[8]。

本组30例患者从治疗结果看,就诊时间越早,愈后越好,本组19例手术治疗在3h~15d内进行,无光感的9眼,恢复的6眼中,有4例是通过手术治疗的。

本组资料显示手术治疗优于药物治疗。因此,如果视神经管骨折,血肿压迫视神经可早期手术治疗,且治疗效果与受伤程度及就诊时间有密切关系,所以早期正确的诊断是治疗视神经损伤的关键。

颅脑外伤合并视神经损伤患者常因颅脑外伤较重,通常就诊于神经外科,而视力障碍与颅脑外伤的严重程度并不一致,神经外科医生往往注重第一时间抢救生命而失去视神经损伤的最佳治疗时机。我们观察的本组患者有4例有手术指征,但因颅脑外伤较重放弃手术治疗视神经损伤,等全身情况稳定后已经失去视神经管减压手术机会。保守治疗病例中5例因伤后昏迷发现视神经损伤较晚,药物治疗在3d以后,仅2例视力提高;其中1例伤后6d清醒才发现视力丧失,治疗无效。

通过本组病例观察,我们认为颅脑外伤合并视神经损伤的诊断和治疗要足够重视,神经外科医生也应该掌握视神经损伤的早期诊断。在救治颅脑损伤的同时应注意观察抢救视神经损伤,积极治疗。有手术指征的尽早手术减压,挽救患者的视功能。

[参考文献]

[1] Vagefi MR,Seiff SR. Traumatic optic neuropathy[J]. Contemporary Ophthalmology,2005,4:1-7.

[2] Goldenberg Cohen N,Miller NR,Repka MX.Traumatic optic neuropathy in children and adolescents[J]. JAAPOS,2004,8:20-27.

[3] Wohlrab TM,Maas S,Decarpentier JP. Surgical decompression in traumatic optic neuropathy[J]. Acta Ophthalmol Scand,2002,80:287.

[4] 朱豫,张效房. 深入开展外伤性视神经病变的诊断及治疗研究[J]. 中华眼科杂志,2002,38(11):641-642.

[5] Wohlrab TMMass S,De Carpentier JP. Suricaldecompression in traumatic optic neuropathy[J]. Acta Ophthalmol Scand,2002,80(3):287.

[6] ThakarA Mahapatra AK,Tandon DA. Delayed optic nerve decompression for indirect optic nerve injury[J]. Laryngoscope,2003 113(1):112.

[7] 张学渊,袁伟,王一,等. 鼻内镜下视神经管减压术治疗视神经外伤10例[J]. 三军医大学学报,2005,27(18):883.

[8] Kountakis SE,Maillard AA,ElHarazi SM,et al. Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(1):34.

(收稿日期:2009-06-22)