乳腺癌根治术术后并发症的预防与对策

努尔麦麦提马木提　潘世春

[摘要]目的:探讨乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及预防方法。方法:回顾性分析23例乳腺癌行根治术患者的临床资料。结果:本组23例乳腺癌病例行根治术后,发生皮瓣坏死3例(11.36%),均为皮瓣全层干性坏死。根据坏死皮瓣面积的大小,分别采用清创后缝合或点状植皮,创面愈合良好,明显降低了并发症的发生,治愈率达100%。结论:术中合理设计切口,皮肤无张力缝合,恰当的皮瓣厚度,防止腋下淋巴管瘘及持续负压吸引通畅的引流,适当的加压包扎,正确的使用电刀,是预防乳腺癌根治术皮瓣坏死的关键。

[关键词] 乳腺癌;根治术;皮瓣坏死;预防

[中图分类号] R737.9[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-172-01

皮瓣坏死是乳腺癌根治术后常见并发症。乳腺癌术后如发生皮瓣坏死,会延长患者的住院时间,不仅加重患者的精神和经济负担,而且延误了化疗等后续治疗,增加痛苦并影响康复,增加了术后复发转移的危险。我院2002年4月~2007年11月共收治的23例乳腺癌病例,均行根治术治疗,总结术后3例皮瓣坏死的治疗,报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组23例乳腺癌病例,其中,男1例,女22例;年龄28～78岁,中位年龄46.5岁。肿瘤分期按照国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期:I期4例(16.96%),Ⅱ期11例(49.13%),Ⅲ期8例(33.91%)。23例乳腺癌患者中,行乳腺癌根治术9例(37.76%),扩大根治术4例(15.38%),改良根治术8例(35.84%),改良扩大根治术2例(11.02%)。

1.2判断标准

全层皮瓣坏死:术后24 h内皮瓣苍白,皮肤弹性差,以后出现水肿或发绀,数天后坏死区域与周围正常皮肤界限逐渐清晰,坏死区发黑,周围皮肤红肿。表皮坏死:术后24 h内表皮红肿,光亮,以后表皮全层坏死,与其皮肤深层之间分离,其内有渗液,形成水疱,类似烧伤后改变,最后渗液逐渐吸收,表皮变成黑色干痂[1]。

2 结果

本组23例乳腺癌病例行根治术后,发生皮瓣坏死3例(11.36%),均为皮瓣全层干性坏死,术后皮瓣坏死直接影响切口I期愈合,进而影响术后及时化疗、放疗,不能达到最佳综合治疗效果,所以,乳腺癌根治术皮瓣坏死的处理极其重要。根据坏死皮瓣面积的大小,分别采用清创后缝合或点状植皮,创面愈合良好,明显降低了并发症的发生,治愈率达100%。

3 讨论

皮瓣坏死是乳腺癌根治术后最常见的并发症之一,国外文献报道皮瓣坏死的发生率为10%～39%[2],国内报道为16.6%～60%[1],本组皮瓣坏死发生率为11.36%。笔者根据坏死皮瓣面积的大小,分别采用清创后缝合或点状植皮,创面愈合良好,明显降低了并发症的发生,治愈率达100%。

皮瓣坏死的主要原因:常见于皮瓣分离过薄或厚薄不均,皮瓣血供是影响乳腺癌术后伤口愈合的主要原因之一。导致皮瓣坏死的原因有以下几点[3]:①高频电刀使其局部产生很高的温度,因此不可避免地会产生组织烫伤,组织液的渗出也相应增多。②在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿,使得局部组织蛋白凝固,堵塞皮下血管网而影响皮瓣血运,发生坏死。③电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割还可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死,引起皮下积液。④大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合,术后可能导致出血,引发皮下积液,皮瓣坏死[4]。⑤术后加压包扎过紧,压迫皮瓣血运,导致皮瓣供血障碍及静脉回流障碍,表皮水肿,形成水疱,加大皮瓣张力,形成恶性循环;⑥皮瓣下积液、感染,阻断了皮瓣与胸壁间血管网的建立,未及时处理,影响皮瓣血运。

针对造成皮瓣坏死的成因,进行正确的手术操作和术后处理可以有效地预防其发生,加速愈合,缩短病程,提高治愈率。①术前首先要合理设计皮瓣,一般距肿瘤边缘约4～5 cm皮肤设计切口,保证皮瓣张力不可过大,牵拉皮下毛细血管过紧,影响术后皮瓣血运,如缝合皮瓣时有张力,可行平行切口的减张切口;②保留皮瓣厚度由近及远逐渐变厚,游离皮瓣应使用电刀和手术刀片相结合方法,皮瓣边缘尽量不要使用电刀游离,可使用手术刀片锐性分离,远侧拟保留少量皮下脂肪组织处为减少术中出血使用电刀,造择功率适中,不可反复在同处切割,应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳,切勿以高强度电流切割组织,破坏皮下血管床;③术中清扫淋巴组织时应尽量结扎淋巴管避免术后淋巴管重新开放引起淋巴管漏造成皮下积液,影响皮瓣愈合;④术毕彻底止血,冲洗创面,清除游离脂肪组织,减少术后积液和堵塞引流管;⑤适当的加压包扎,使用多头胸带为宜,加压时应在腋窝处,锁骨下,胸骨旁适当加垫敷料,使受力均匀,束扎不可过紧,这样一方面起到止血作用,使皮瓣与胸壁相贴,又不影响皮瓣血运,促进皮瓣黏附愈合。

总之,乳腺癌根治手术创伤大,术后宿主免疫力低,容易发生创面感染。感染与皮瓣坏死互为因果,感染可腐蚀皮瓣,加速皮瓣坏死。术前应严格备皮,纠正糖尿病等待感染高危因素,并预防性使用抗生素。术后严格控制感染。

[参考文献]

[1]陈国林,王凤军.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志,200l,21(4):228-229.

[2]Komorowski AL,Zanini V,Regolo L,et al.Necrotic complications after nipple-and areola-sparing mastectomy[J].World J Surg,2006,30:l4l0-l4l3.

[3]蔡仲达,李智,陈文娟.乳腺癌术后皮瓣坏死的预防对策[J].外科理论与实践,2001,6(6):412-413.

[4]刘玉峰,李政民.山莨菪碱对乳腺癌术后皮瓣的保护作用[J].国际外科学杂志,2007,34(2):75-78.

(收稿日期:2009-04-21)