无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭68例疗效观察

贺　明　吴生灵　杨建民

[摘要] 目的:探讨无创正压通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法:选择2007年2月~2009年2月住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者68例,并随机分为两组,NIPPV观察组34例,常规对照组34例。观察两组患者治疗前后的血气分析、心率、呼吸频率变化。结果:治疗4 h后,NIPPV观察组和常规对照组动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、呼吸频率均有明显改善,NIPPV观察组明显优于常规对照组(P<0.05)。NIPPV治疗组患者病死率、住院天数较常规对照组明显降低(P<0.05)。结论:NIPPV治疗明显改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通气功能、缩短住院天数、降低病死率。

[关键词] 无创正压通气;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭

[中图分类号] R563.8 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-056-03

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一组慢性气道阻塞性疾病,主要包括慢性支气管炎、肺气肿及部分哮喘,其发病机制至今尚不十分清楚。COPD为小气道疾病合并不可逆性气道阻塞,多以感染为诱发因素而出现气道炎性充血、水肿,分泌物引流不畅,导致气道阻塞进一步加重,同时伴有呼吸肌疲劳,易出现低氧血症和二氧化碳潴留。临床上给予常规抗感染、吸氧、解痉及呼吸兴奋剂治疗,疗效多不满意[1]。本研究应用无创正压通气(NIPPV)对34例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行治疗,取得满意效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年2月～2009年2月68例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭住院患者作为研究对象。其中男43例,平均年龄(60.15±8.88)岁;女25例,平均年龄 (64.81±5.43)岁。所有患者均符合下列条件:根据2000年中华医学会呼吸分会制定的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范》[2],诊断均符合COPD;患者均由于程度不等的咳嗽、咳痰、呼吸困难而入院;治疗前血气分析,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg,动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg,无严重心脏疾病及中重度肺大疱。将68例患者随机分为常规对照组34例,NIPPV观察组34例,两组均排除鼻中隔偏曲、鼻甲肥大致鼻腔阻塞以及神经肌肉疾病患者。

1.2 方法

常规对照组:给予抗感染、支气管扩张剂、激素、呼吸兴奋剂纠正酸碱失衡,并给予鼻导管吸氧,氧流量2～3 L/min;NIPPV观察组:在上述常规综合治疗的基础上,同时使用BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创正压进行辅助通气。在使用呼吸机前应向患者做好解释工作、消除恐惧心理,戴上头带、面罩,接上输氧管(氧流量2~3 L/min),固定面罩,调节拉力带至不漏气为止,并鼓励患者排痰。呼吸机工作模式为压力支持通气/压力控制通气(S/T);呼吸频率12~16/min,初始吸气压力(IPAP)8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气压力(EPAP)为0～2 cmH2O。待患者适应后,逐渐增加IPAP至12～20 cmH2O,EPAP至2～5 cmH2O,吸氧浓度(FiO2)设定为30%～50%,通气治疗时间6～18 h,无创通气24 h以上。

1.3 监测指标

观察患者无创正压通气治疗前、后的心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2),比较患者住院天数和病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,两组之间的比较采用独立样本t检验统计学分析方法,率比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后生命体征及血气变化情况。

2.2 两组患者住院天数、病死率比较

两组患者住院天数、病死率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不良反应

14例患者出现咽部干燥不适、8例腹胀、9例有紧张恐惧感,耐心解释及宣教,症状均减轻或消失。

3 讨论

随着科学技术的进步,无创正压通气克服了不能同步、无法密封、不能有效辅助通气的缺点,成为替代插管,呼吸机治疗抢救呼吸衰竭的重要选择。由于治疗痛苦少、操作简单、易于被患者及家属接受,因而得到临床医师的极大推崇。但目前大部分二级医院还是比较重视有创机械通气的应用和抢救成功率,因而无创机械通气还未得到广泛的推广使用[3-4]。

COPD患者呼吸动力学机制出现改变,表现为气道阻力大、生理死腔量/潮气量(VD/VT)和功能残气量增多、呼吸功能增加、氧耗量增加。由于患者过度通气,使膈肌和肋间肌处于动力不足状态,加上死腔量的增加,使患者不能保持正常的每分钟通气量而发展为Ⅱ型呼吸衰竭[5-6]。随着呼吸机功能的增加和性能的完善,通气模式和鼻面罩的改进,NIPPV在临床应用日益普遍,对多种病因诱发的呼吸衰竭显示了良好的治疗效果。NIPPV是在患者自主呼吸触发的前提下,在吸气时给予一较高水平IPAP,以补助患者的吸气动力、降低患者的呼吸功能消耗、减轻呼吸肌疲劳、改善气体交换,使PaO2升高,CO2排出增多;在呼气时给一较低水平呼气末正压(EPAP),以对抗内源性呼气末正压、防止气道萎陷、增加功能残气量、改善肺的顺应性及扩张上气道,有利于CO2排出。因此,近年来,NIPPV技术在国内外被广泛应用于呼吸衰竭的治疗,使部分患者免于气管插管。NIPPV具有呼气末正压(PEEP)和压力支持通气(PSV)的作用,可降低吸气肌负荷、减少呼吸功能消耗、有利于呼吸肌的休息,同时也能起到机械性支气管扩张作用[7-8]。

Clini等[5]在一个多中心研究中将90例患者随机分成单纯吸氧治疗和吸氧加无创通气治疗组,实验为期2年。结果显示与对照组相比,无创通气治疗组能有效阻止PaCO2的上升和生活质量的下降,改善呼吸困难,并且可缩短住院天数。本研究使用BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创正压通气治疗(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭取得满意疗效,无明显并发症。应用BiPAP呼吸机治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭是有效的方法,现已广泛应用于临床治疗包括Ⅱ型呼吸衰竭在内的各种呼吸衰竭[9]。其优点为:属非侵入性通气连接方式,易被患者特别是神志清醒患者接受;行机械通气时患者仍可说话和进食;对循环系统影响较小,无创正压通气可减少回心血量,减轻心脏前后负荷,减少心室跨壁压;改善氧合,使心肌供氧增加,减轻水肿,从而使心功能改善,心率减慢;无增加新的感染或并发症之忧,且能明显改善通气,降低病死率;避免了大剂量镇静剂的使用;具有同步性、自动漏气补偿等性能[10]。笔者在应用NIPPV治疗中体会到,NIPPV治疗COPD呼吸衰竭的有效性与操作者的经验和床旁调整密切相关,尤其在开始的24 h(适应期),应密切监测动脉血气及临床症状,仔细调整呼吸和参数,若动脉血气改善不明显、症状恶化,应注意寻找原因,及时发现是否存在人-机不适、面罩漏气、吸气压过高或过低,注意控制吸氧浓度,多数患者都能获得满意疗效,即使有肺炎、心力衰竭、肾衰竭、肺性脑病等多种因素存在,对NIPPV疗效仍无显著影响。总之,NIPPV适用于绝大多数COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗,合理应用NIPPV能明显改善呼吸功能、显著降低病死率和住院天数。

[参考文献]

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[2]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺部疾病学组.慢性阻塞性肺部疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:453-460.

[3]李镛,顾学章.BiPAP在老年重症COPD急性加重合并呼吸衰竭患者中的应用[J].临床肺科杂志,2009,14(1):3-4.

[4]冯金萍,吕蕾,李小林,等.BiPAP呼吸机治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭28例疗效观察[J].陕西医学杂志,2005,34(1):52.

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[8]姜文青,齐蓉,邵明晶.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭[J].中国现代医生,2007,45(5):14.

[9]陈军民.无创正压通气在急救医学中的应用[J].中国医药导报,2007,4(14):100.

[10]李强.57例无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的临床分析[J].中国医药导报,2007,4(17):22-23.

(收稿日期:2009-05-15)