法定不如实告知实务认定标准探

冯 涛

摘要:明确法定不如实告知的实务认定标准,有利于保险公司强化外部风险管控,维护广大客户的合法权益。全面剖析投保人出险后的表述,对于认定故意和重大过失不如实告知意义重大

关键词:如实告知 理赔拒付 认定标准

中图分类号:D912.28文献标识码:A文章编号:1005-5312(2009)15-

当前寿险公司面临的客户服务纠纷主要集中在理赔拒付方面。据统计,因为不如实告知导致的拒付占寿险公司拒付案件总量的比例高达80%。可见,有效识别不如实告知是寿险公司化解客户服务纠纷的关键。《保险法》第十六条明确规定投保人是如实告知的义务主体,同时对该主体不如实告知情形下的投保动机进行了故意和重大过失的区分,并据此责令承担截然不同的理赔结果。倘若在认定过程中混淆了故意和重大过失,势必会给保险公司的经营带来一大笔不确定的风险。因此,明确法定不如实告知的实务认定标准,有利于保险公司强化外部风险管控,维护广大客户的合法权益。

在笔者人从事理赔查勘工作过程中曾遇到过数十起涉及不如实告知的拒付案件。总结前期成功拒付的经验,本人认为判定故意和重大过失不如实告知大致可以从以下几个方面入手:

第一,投保人的背景。当代保险业在中国蓬勃兴起始于20世纪80年代。虽然历经20余年的发展,保险知识的普及水平还远不及欧美发达国家。伴随着全民教育的普及,法制观念深入人心,国民的契约意识、消费者权利意识逐渐被唤醒。在商品交易中买方的学历、专业、从业背景、既往交易经验等因素对交易的成败起着越来越重要的作用。在区分故意和重大过失不如实告知时,投保人的背景也自然成为了判定的重要依据。

第二,投保人出险后的表述。以故意不如实告知为例,投保人在订立保险合同之初采取不如实告知的方式,目的就是希望获得理赔。而投保时,由于投保人与保险人的信息不对称,投保人隐瞒真相订立合同的企图容易得逞。在理赔阶段,为了获得理赔款,投保人往往会极力掩饰真实状况。因此,全面剖析投保人出险后的表述,对于认定故意和重大过失不如实告知意义重大。

第三,业务员展业情况。业务员是合同订立的重要参与人,熟悉投保经过和投保目的。因此,要认定投保人故意和重大过失不如实告知,业务员展业情况的询问必不可少。

实务中90%的不如实告知都涉及到投保单中健康告知事项的询问。常见的健康告知情形如下:(1)业务员就健康告知事项逐一询问,投保人亲自书面勾划;(2)业务员就健康告知事项逐一询问并代投保人勾划;(3)业务员未就健康告知事项作询问,仅要求投保人签署投保单;(4)业务员明知客户存在投保前疾病且未作如实告知,但与之串通,正常承保;(5)业务员明知客户存在投保前疾病,劝说客户投保。投保人在受误导情况下作虚假告知,正常承保。

(1)中,业务员展业规范。故意、重大过失的区分容易判定。(2)中,健康告知虽然是由业务员代为填写,但已经经过投保人的授意。依据民法原理,该行为产生的法律后果由被代理人即投保人承受。(3)中,业务员展业不规范。故意、重大过失的认定较复杂。从法律角度而言,投保人在投保单上署名即表示对上述内容的真实性负责。但实务中,不能排除欠缺文化的客户,在受到误导或重大误解的情况下,盲目签字引发的不实告知。(4)中,投保人故意动机明显。业务员的行为也违背了与保险人签订的代理合同之约定。(5)中,涉及民法上的表见代理。依据法理,表见代理发生有权代理之效果,即由本人而非行为人负代理行为的效果。业务员作为保险人的代理人,具有使投保人信以其有代理权的表征,如果业务员告知客户其所患的疾病不属于需告知事项(实际该事项属于须告知事项)而予以正常承保。由此造成的损失虽然是由业务员造成的,但责任应由保险公司承担。但是,如果相对人有恶意,明知行为人无代理权还要与之为民事法律行为,按《民法通则》的规定,由行为人与相对人对本人负连带赔偿责任。因此,(5)中,如果投保人存在恶意,则不适用表见代理的规定。理赔时,保险人不应承担赔偿责任。一旦发生保险金给付错误,业务员与投保人应共同向保险人承担返还保险金责任。

举例:2005年3月毛某为自己投保《定期寿险A》保额10万,《健康天使》保额10万。2007年3月,毛某因“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全—尿毒症终末期”住院治疗。经调阅投保书查实健康告知栏无阳性标识。调查人员访谈毛某时,对方陈述06年12月之前身体健康,没有任何疾病。后调查人员排查到毛某生育时的住院病历,确认其在1999年已确诊为“慢性肾炎”,2002年发展为“慢性肾功能不全。”随后调查人员再次询问毛某,对方承认不如实告知事实,表示投保时曾询问业务员“如果日后发生理赔,保险公司理赔人员要询问既往身体状况,该怎么办”,对方回答“你就说身体健康的,以前没有生过病,你就这点钱,保险公司也不会调查的”。本案中投保人明知不如实告知系恶意行为,仍与业务员串通,损害保险人的利益。保险公司依据保险法的相关规定,不承担赔偿责任。

当然,实务中上述认定标准并不是相互独立的。绝大部分的理赔案件需要综合运用上述三项判定标准,才能取得较好的效果。

参考文献:

[1]长江商报.http://www.changjiangtimes.com/htm/2008-8-28/104229.htm.

[2]2006年国家司法考试辅导用书(修订版)第三卷.北京:法律出版社.2006年版.