正骨推拿为主综合治疗腰椎间盘突出症１１０１例临床研究

翟加义　周丙成　刘小明　郑淑萍

关键词腰椎间盘突出症正骨推拿非手术综合治疗

腰椎间盘突出症是腰腿痛专科最常见疾病之一，也是腰腿痛最常见的原因。我科自2000年11月～2006年12月间，采用正骨推拿为主，配以电脑多方位牵引、中西药等非手术疗法综合住院治疗此病症1101例，且大多经过一年以上的观察随访，疗效满意，现总结报道如下。恭请同道斧正。

1临床资料

1.1一般资料本组1101例全部为住院病人，均依据症状、体征、影像(CT或MRI等)检查确诊。男606例，女495例；年龄最大者78岁，最小者14岁，平均42.61岁；病程最长者20余年，最短者1天；症状以腰痛伴左下肢疼痛或麻木为主者523例，以腰痛伴右下肢疼痛或麻木为主者427例，双下肢疼痛或麻木者129例，单纯腰部疼痛者22例。间歇性跛行明显者339例，手术后复发者11例，合并糖尿病者6例，伴中风后遗症2例，伴右下肢小儿麻痹后遗症1例，有心肌梗塞动脉搭桥术史1例。

1.2影像资料本组1101例，行CT扫描1027例，MRI检查61例，CT加MRI检查9例，腰椎X线摄片2例，椎管造影2例。显示L3-4椎间盘膨出379例，突出71例；L4-5椎间盘膨出357例，突出497例，脱出13例；L5S1，椎间盘膨出113例，突出497例，脱出23例。单间隙病变(椎间盘膨出、突出或脱出)348例，其余均为2个或2个以上椎间隙同时发病。其中，伴腰椎明显退变者254例，伴椎管或侧隐窝狭窄者85例，椎间盘钙化者28例，黄韧带增厚、钙化者14例，后纵韧带钙化者17例，椎体滑脱者8例，椎体压缩性骨折2例，软骨板破裂者1例。

1.3治疗方法

1.3.1牵引正骨方法：本组病人均采用江苏泰州分析仪器厂生产的DFQ-400型电脑多方位牵引床进行俯卧位屈曲旋转快速牵引配合正骨手法治疗。依据患者具体情况，本组病人快牵距离为60～69mm。与身高成正比：倾角10～20°，一般不宜过大，以防胸壁挫伤；旋转角度为±23°(椎间盘左侧突出者为“+”；右侧突出者为“-”；中央型先“+”后“-”)。治疗时，患者解除腰带，俯卧于牵引床上，暴露腰部，确定病变位置。胸部和臀部分别固定于牵引床胸腰板和臀腿板上，主要患椎间隙应与床的两板交界处略前方相对应。将治疗参数输入电脑，床体准备完毕后：(1)术者立于患侧，在足踩牵引床电动开关的同时，双手拇指按压推顶病变间隙，牵引及正骨手法同时瞬间完成，重复操作2～3次；(2)术者立于一侧，在牵引的同时肘压腰部病变部位1～2秒，重复2～3次；(3)在牵引同时术者双手叠掌按压腰中患处1～2秒，重复2～3次。结束治疗，床体复原，松开固定带。弹力腰围固定，手术推车将病人送回病房，绝对卧硬板床6小时后，相对卧床5天，一般间隔5～7天治疗1次。

1.3.2药物治疗：牵引后5天内给予20％的甘露醇250ml加地塞米松5～10mg静脉点滴(要求在半小时内滴完)，如下肢麻重者用七叶皂苷钠20～30mg加入5％G·S500ml中静脉点滴；5％G·S500ml加丹参针16～20ml静脉点滴。以上每天1次，连用5天。并同时给予活血化瘀中药及非甾体消炎止痛药口服。上述药物要特别注意禁忌症。

1.3.3治疗注意事项：(1)手法、牵引治疗前，应对患者详细检查，严格掌握适应症和禁忌症；(2)治疗后数小时，病人可出现胸胁痛、腰痛、腹胀、下肢症状加重等现象，一般属正常治疗反应，经对症治疗2-3天可逐渐消失，如仍不减轻者，须进一步详查；(3)临床综合治疗后，部分患者留有腰臀部及患肢酸楚不适，无力及麻木等现象，须坚持功能锻炼，推拿按摩，中西药等对症治疗，2-3个月内可逐渐消失，在此期间不得做腰部过度剧烈活动，以防再复发。

2治疗结果

2.1疗效标准优：症状体征完全消失，恢复正常工作；良：症状和体症大部分消失，劳累后出现症状。休息可缓解，对日常工作和生活无明显影响；有效：症状或体征部分消失，影响正常生活和工作，需继续进行辅助治疗；无效：症状体征治疗前无改变，甚则加重。

2.2治疗结果本组1101例中，住院时间最长者30天，最短者1天，平均8.35天；电脑牵引正骨推拿治疗1次者304例；2次者601例；3次者154例；4次者27例；5次者15例；平均1.95次。结果：优641例，良294例，有效151例，无效15例(其中1例住院当天查出胸椎转移瘤转诊，3个月后死亡)，总有效率98.6％。1年内复发者73例，其中大多数患者续用此法获效，5例转诊治疗。2例患继发性骨癌3个月后死亡，1例患肝癌数月后死亡。

3讨论与体会

3.1发病机制探讨人体椎间盘20-30岁左右开始发生退行性变，退行性改变常为椎间盘突出的病理基础。年龄的增长，外力、劳损、风寒湿侵袭等则加速退变过程，在众多诱因作用下，易发生椎间盘突出。临床观察表明，腰部超负荷偏载或超限度活动是腰椎间盘突出的常见原因。腰椎间盘突出不一定出现临床症状，无症状的椎间盘突出在正常人群中高达30％，只有合并椎管内软组织(通常包括椎间盘突出于椎管内部分、后纵韧带、黄韧带、硬膜囊、蛛网膜、神经根周围脂肪结缔组织、神经根袖、关节突关节囊等1病变时才会产生症状，即腰椎间盘突出症，此时，所谓三关节复合体(腰椎功能单位)异常，腰椎原有平衡状态被打乱，解剖序列及关节功能发生紊乱(国外有学者研究发现腰椎间盘突出症病人中有97％的关节突关节不对称)，生物力学结构遭破坏，相应软组织变性、水肿、出现炎症反应，腰神经通道异常改变等。

随着基础医学与临床医学研究的深入，目前，对腰间盘突出症引起腰腿痛比较一致的看法有两种机制即机械压迫学说：系指神经根受到来自一个方向“受压”、两个方向的动态“钳夹”或多个方向的相对“嵌压”。正常神经根在受到机械压迫时通常引起麻木、感觉丧失、运动减弱或反射减弱等，而进一步压迫易引起神经组织过敏，神经营养障碍，出现疼痛。以上两种功能的改变可同时发生。(2)炎症反应学说：主要是指①机械性炎症；②化学性炎症；③自身免疫性炎症。炎症反应是发生疼痛的共同病理基础。突出椎间盘组织诱导产生的炎症反应在腰间盘突出症产生腰腿痛过程中起主要作用，而突出间盘压迫是引起神经根周围软组织无菌性炎症的因素之一，不是唯一因素，治疗时应注意这一点。故临床常有“疼痛多由刺激，麻木多属压迫”之说。

临床观察研究也证实，椎间盘突出程度与临床症状不成正比，临床治愈后病人CT或MRI检查突出物有的依然存在，突出物还纳或变小不是消除症状唯一途径。腰椎间盘突出症的真正病理机制仍在进一步探查之中。

3.2治疗机理研讨针对腰椎间盘突出症发病机

制，其治疗目的是减轻或解除椎间盘对神经根的机械压迫，促进炎症反应消退以及炎性介质吸收。众所周知，85％-90％的腰椎间盘突出症病人经适当非手术治疗可获得满意恢复。有学者统计保守和手术早期效果分别为87.92％和95.78％；两年后分别为83.5％和75.7％，可见，从长远观点来看：保守疗法是积极有效的。本组非手术综合疗法，就是依据上述而设计的。

3.2.1电脑多方位牵引配合正骨手法，是运用三维向量技术，将突加载荷作用于病变椎间，纠正其三维改变及松解神经根与周围软组织紧张关系，使突出的间盘变位或复位，使受压的神经根产生“逃逸”现象，回归至自然状态。其治疗时间短，见效快，疗效确切。作用原理有以下几个方面：(1)电脑快速牵引配合正骨手法，可缓解痉挛的肌肉，加大椎间孔和侧隐窝容积，以缓解或消除对神经根压迫与刺激；(2)电脑三维牵引可使腰椎间隙增大，椎间隙增宽可使其内形成负压，加之后纵韧带拉紧，再配以正骨手法推拿，有利于突出物部分回纳或回纳；(3)可使腰椎后关节细微异常改变恢复到正常状态，使腰后关节嵌顿的滑膜复位，或使关节突出关节轻微错位得以整复，使腰椎恢复正常解剖序列，腰神经通道异常得以改善，为突出间盘自然再吸引创造有利条件。总之，属微创伤，修复性力学疗法。

3.2.2卧板床休息是腰椎间盘突出症简单有效的治疗方法之一。腰椎间盘内压力在平卧或侧卧时最低，在卧位状态下可以消除体重对椎间盘压力，制动可以解除肌肉收缩力与椎体间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，处于休息状态下有利于椎间盘营养的供给和吸收，使损伤的纤维环得以修复，有利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；另一方面，亦有利于电脑牵引正骨推拿所造成损伤的恢复。卧床休息时间一般为2-3周，腰围固定应达2-3个月。

3.2.3药物治疗目的：减轻神经根无菌性炎症水肿，改善局部血液循环，改善神经根的瘀血、缺血、缺氧状态，阻断炎症介质对软组织进一步损伤，促使炎性介质吸收，并且能降低神经根敏感性。

3.3体会腰椎间盘突出症病人由于突出物突出程度不同，方向各异，更加上病因及致病机制复杂性。因而出现不同治疗方法，而且均能取得一定疗效。笔者认为正骨推拿为主非手术综合治疗是本病的一种行之有效的治疗方法，可以治愈相当一大部分腰突症病人，值得推广和进一步研究。