论ＳＨＡ的住户医疗服务产出核算

刘　渊

摘 要：如何对住户医疗服务产出进行科学准确的核算是国家卫生医疗核算体系中一个重要的课题。将SHA的处理方法与当前主流的住户无偿劳动核算方法进行比较，对其进行评价，最后对我国的住户卫生医疗产出核算提出建议。

关键词：SHA ；住户卫生医疗产出核算 ；无偿劳动

在SHA中产出的定义就包括了家庭成员提供的个人服务，此种情况下，它们等于达到同种目的所需要的社会转移支付。SHA的这种处理方法清楚表明：家庭成员提供了家庭护理服务而未得到支付，但这种未支付的工作仍可货币形式表明它的经济价值。这样就和非市场家庭产出的定义相一致了，非市场家庭产出是指那些由家庭成员提供给自己消费的货物和服务，它们与市场提供的货物和服务一同满足每天的生活需要。当社会允许住户在获得现金福利(卫生医疗活动由他们自己负责)或实物利益(由社会计划部分或全部财政资助的专业护士提供服务的形式)之间作出选择，家庭产出和市场产出的可替代性就会是事实存在的。因此必须注意到这种估价是建立在如下假定上：家庭内的未支付工作的价值等于社会计划愿意支付的。

1 SHA对住户医疗服务产出核算方法

在现实中，住户提供给自己的活动无疑是归于住户的无偿劳动中的，而关于此类劳动的核算方法，当前在理论界也存在着许多争论。现行受主流认可的核算方法采用与现有的国民经济核算中付酬家庭服务增加值计算相类似的方法，假定其增加值只包含劳动报酬，此类方法也常被称为“无偿劳动(Unpaid Work) 价值的估算方法”。根据计算时所采用的工资标准不同，这一方法又可以进一步分为三种：

(1)机会成本法。该方法假定人们如果将无偿劳动时间用于在外的有偿劳动，便可以得到相应的报酬。该方法的计算公式是：

增加值= 各类从事无偿服务的人数×各类人员人均无偿劳动时间×各类人员小时工资

机会成本法存在的主要问题是：该方法的假定在现实中并不完全成立。因为，人们不可能将所有无偿劳动时间都用于有偿劳动，或者即便有这一愿望，由于工作岗位的限制等多种原因，也难以实现。另外，这一方法的工资标准与实际提供的服务种类完全脱离，也不太妥当。

(2)分行业替代费用法。该方法假定不同的服务委托不同的专业人士完成。不同行业人员的工资报酬有相当大的差别，因此不同服务要采用不同的工资标准。该方法的计算公式是：

增加值= 各类无偿服务总时间×各行业人员每小时工资

分行业替代费用法存在的主要问题是：专业劳动者和无偿劳动者的劳动生产率有较大的差别，以分行业专业人员的工资标准作为无偿服务核算的标准可能偏高。

(3)综合替代费用法。该方法假定所有的服务可以委托保姆或计点工来完成，以保姆的平均工资作为计算的工资标准。该方法的计算公式是：

增加值= 从事无偿服务的人数×人均无偿劳动时间×保姆每小时工资

综合替代费用法存在的主要问题是：并非所有的无偿服务都可以委托保姆或计点工来完成，如对孩子的教育和对病人的心理护理等，大多数保姆无法胜任。另外，从事一些义务的社会公益活动的价值也不宜用保姆的工资作为评价的标准。

与以上方法相比较，SHA的处理方法有以下优点：首先，SHA中所采用的替代费用是社会福利的支出，这无疑使得统计数据更可靠也更容易取得；其次，SHA的核算方法也可以更好的体现各国社会医疗保健系统的实际情况，并且降低了各国物价及行业工资水平不同的影响；最后，SHA对替代费用的统一与标准化，无须对每一个案例进行评估与核算，大大简化了统计工作的工作量。

2 对于我国卫生医疗服务产出核算的启示

(1)在中国，家庭护理还没有建立相应的法规和制度 ，也没有设立统一的、完善的组织管理系统，尚没有能力将福利型的国家卫生服务保障制度作为我国医疗保障体系的主体制度来实施。但这种制度模式作为主体制度的辅助制度，在中国的特定人群中是可以实施的。比如我国对现役军人和离休人员等特殊人群实行的基本上就是这种制度模式。因此我们可以考虑在特定的人群中进行试验性的住户医疗服务产出核算。

(2)目前，中国的卫生医疗服务大部分是由政府提供的非市场性服务，采用93SNA建议的投入代产出法进行核算。这一方法在实践中已经被证明是具有局限性的。随着人民生活水平的提高，人们对服务的需求加大，政府公共部门，私人机构(包括营利与非营利)，社区与家庭都是提供服务的主体单位。而且在可预见的未来，私人机构(包括营利与非营利)，社区与家庭将在市场中占据更加重要的地位。对于核算主体的变化，要求我们在研究新的核算方法的同时也应该考虑对核算范围进行新的界定。