患者维权要理性思考

杨维松

在目前的医疗体制下，医患纠纷中患者往往处于弱者的地位，其理由是医疗鉴定是由医疗机构进行的，有关医疗部门还有相关《医疗事故处理办法(条例)》。然而，前不久，山东省枣庄市中级人民法院审结的一起医患纠纷案，会给患者维权带来许多理性思考，法律能帮患者跳出许多医患纠纷的怪圈，依法维权。

老人黑便住院，医疗“差错”死亡

山东省枣庄市70岁老人何志远，因黑便7天，到枣庄某医院(以下简称枣庄医院)就诊，行上消化道纤维内窥镜检查显示：食管贲门处隆起性病灶(0．5厘米X0．5厘米)、表面不光滑，活检报告为贲门粘膜组织慢性炎症、鳞状上皮细胞轻度增生，该院以“贲门占位、十二指肠溃疡”收住院。入院后行贲门占位切除、食管胃吻合术，病理报告为：贲门绒毛腺状腺瘤伴上皮增生。术后，患者出现发烧、憋喘等症状，胸部CT检查提示：胸腔内偏后处有胃囊影，与下叶不张肺组织紧密相邻，左右胸腔见有积液，后纵隔上有少许积气影。行上消化道造影诊断为吻合口瘘，后行空肠造瘘和胸腔闭式引流术。然而，在此术后1周的下午，患者突然从胸腔引流管内涌出大量鲜血，呼吸困难，经抢救无效死亡。

患者死亡后，枣庄市医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗事故，枣庄医院提出异议，要求重新鉴定。山东省医疗事故技术鉴定委员会再次鉴定意见属严重医疗差错，死者子女有异议。后死者子女向枣庄市市中区人民法院起诉，要求医院赔偿。双方争议的焦点围绕在医院的医疗差错与患者死亡原因有没有因果关系，死者子女要求医院举证。

构不成医疗事故，有过错侵权也要赔偿

枣庄市市中区人民法院经审理认为：根据山东省医疗事故技术鉴定委员会意见，对何志远死亡出具的鉴定结论：患者在术前诊断为十二指溃疡的情况下仍用大量激素，属严重医疗差错，被告对此意见予以认可，但提出差错与死亡没有因果关系，却未能向法庭提供证据予以证明。根据以上鉴定结论，且原告当庭提交病历复印件，被告对死者的治疗过程中有明显用药错误，被告的过错责任是明显的，被告不能证明原告在医疗过程中存在过错，故原告不承担责任，被告应当对医疗差错行为承担民事赔偿责任。故根据《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于确定民事侵权案件精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，判决被告枣庄医院赔偿死者子女(即原告)死亡赔偿费175 440元、丧葬费400元、医疗费22 436元，合计198 276元。

医院上诉难举证，申请鉴定不受理

枣庄医院不服，向枣庄市中级法院提起上诉，提出：一审时，“医院提出差错与死亡没有因果关系，但未向法庭提供证据予以证明”的认定不正确，根据国务院《医疗事故处理办法》的规定，上诉人已提交了省医疗事故鉴定委员会鉴定结论，不构成医疗事故，就证明了患者死亡与医院的医疗行为之间没有因果关系。故判决赔偿死亡补偿费等费用不能成立，要求医疗全额赔偿确属不当，违反公平合理的原则。根据省级医疗事故鉴定结论，患者具备手术指征，行占位切除胃食管吻合术式无误，不应赔偿家属何志远原发疾病的费用。综上，请求二审法院正确采用证据，纠正一审法院因适用法律不当而作出的错误裁判，并要求对医疗行为与死亡后果之间过错大小进行司法鉴定。

死者子女则认为：患者何志远不具备手术指征，手术后医院注意不够，用药错误，医院对死亡后果应负完全责任。在事故后，院方不要求进行尸体解剖分析死亡原因，在一审时不要求进行司法鉴定，故不同意二审再进行司法鉴定，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审法院查明，在患者死亡后，枣庄医院医务科开出证明：“尸体院方认为不再需要解剖，病人家属可自行处理。”

在二审中，枣庄医院要求进行司法鉴定，以明确医院方应否对患者死亡承担责任，医疗差错对何志远死亡后果的作用大小，应承担责任的比例。法院委托公安部鉴定中心(北京)、最高人民法院技术鉴定中心(北京)、司法部司法鉴定中心(上海)进行鉴定，但上述单位均不予受理。

终审判决破解医患纠纷难题

枣庄市中级法院经审理认为，双方当事人存有以下争议焦点：

第一个焦点是本案定性问题。根据民事诉讼当事人意思自治原则，即诉权自由原则，原告有权选择普通医疗损害赔偿主张权利，也有权以医疗事故赔偿进行诉讼。本案中，当事人选择了普通的医疗损害赔偿，是当事人自由行使诉权的具体表现。在不违反国家法律禁止性规定的情况下，人民法院应根据当事人诉讼请求进行审理，无权改变诉讼案由，这是民法原理的基本要求(本案中，死亡患者亲属如选择以医疗事故赔偿进行诉讼，因为最终鉴定的结论不是医疗事故，那样，案件的结局恐怕就不得而知了)。

第二个焦点是关于证据使用和举证责任分配问题。医疗事故鉴定委员会所出具的鉴定结论是卫生行政部门处理医疗事故纠纷的依据，亦是追究医务人员刑事、行政责任的依据，也是人民法院审理医疗事故案件赔偿的必要依据。而在人民法院审理普通的医疗损害赔偿案件中，该鉴定结论只是普通的证据之一，并非惟一依据。是否进行医疗事故鉴定，也不是人民法院审查普通的医疗损害赔偿必须前置的条件。根据医疗纠纷案件的特点和当事人的举证能力，医疗方对案件因果关系及医疗行为有过错，亦负举证责任，在不能举证免除其责任的情况下，应承担举证不能的败诉后果。

第三个焦点是关于本案法律适用问题。本案当事人在其诉讼时，选择了普通的医疗损害赔偿，就应适用《民法通则》的相关规定进行审理。《民法通则》作为人身损害赔偿的母法，属于国家法律，与行政法规相比，应为上位法。《医疗事故处理办法》属于国务院颁布实施的行政法规，与《民法通则》相比，属于下位法，两者之间在法律效力上，不属于一般法与特别法的关系，并不能优先选择适用《医疗事故处理办法》。

第四个焦点是关于赔偿的范围和计算标准问题。在本案中，其中双方争议之一是医疗费用是否应纳入赔偿范围，因本案患者何志远手术指征并不明确，且医院存在着手术后未履行严格的观察义务以及使用药物治疗不当等重大过失，理应将何志远治疗费用纳入赔偿范围。原审判决死亡赔偿根据事发时全省上一年度职工平均工资计算赔偿20年并无不当，符合省法院的有关规定。此类案件赔偿数额的高低与是否构成医疗事故并无任何法律上的联系，枣庄医院辩称不构成医疗事故的普通医疗损害赔偿数额应低于构成医疗事故损害赔偿数额，属于对此类纠纷认识上的误区。

第五个焦点是关于过错分配与实体处理。双方当事人争议的一个重要问题就是本案是否具备减轻医疗方责任的情形。患者何志远以黑便、消化道出血症状就诊，食道内窥镜检查发现有贲门隆起性病变，出血在十二指肠周围，病理诊断为食管慢性炎症和鳞状上皮细胞轻度增生，在未进一步检查的情况下，诊断为贲门占位病变依据不足。医院在患者不具备食管下端贲门切除、吻合手术指征的情况下，实施手术形成侵袭性创伤，对吻合口瘘发现治疗不及时，大量使用激素不当等严重医疗过失，即对生命健康权未履行最严格的谨慎注意义务。

综上，本案中不具备上诉人枣庄医院免责或减责的情形，且又无鉴定结论作为减责的依据，因此医院方的赔偿责任不能免除或减轻。原审判令医院方承担全部责任实体处理并无不当，二审应予维持，最终判决：驳回上诉，维持原判。

(编辑李军)