小儿功能部位烧伤的早晚期整复

张绪生　朱　云　刘　毅

(兰州军区总医院烧伤整形科兰州730050)

张绪生男,1954年生,1979年毕业于第四军医大学医疗系,兰州军区总医院烧伤整形科副主任,副主任医师。发表医学论文30余篇。获省部级科技进步奖一等奖1项,二等奖1项,三等奖4项,四等奖5项。1996年被兰州军区评为科技新星。[摘要]目的:防止小儿烧伤后瘢痕增生引起的畸形挛缩和功能丧失进行性加重。方法::瘢痕切除及畸形复位,采用局部皮瓣,扩张后皮瓣,远位皮瓣,带真皮下血管网的皮肤移植及全厚、中厚大张皮肤移植。结果:使创伤部位的组织缺损得以功能和外观恢复。结论:小儿功能部位深度烧伤后瘢痕挛缩畸形不断加重时,治疗得当可避免发生发育障碍和功能丧失。

[关键词]烧伤功能部位畸形整复

[中图分类号]R726.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2000)05-0365-03

PLASTIC REPAIRING OF BURNS EARLY AND LATE IN CHILDREN窼

FUNCTIONAL REGION

ZHANG Xu-shengZHU YunLIU Yi

Depart.Burn and Plastic Surgery,LanZhou General Hospital,

LanZhou Military Command of PLA(LanZhou 730050)

[Abstract]Objective:To protect the cicartricial contraction deformities becoming more serious from postburn scar hypertrophy in children.Methods:According to the needs of wounds after excision of scars and reduction of deformities soft tissue defects have been repaired with local skin flap expandal skin flap,distant skin flap etc.Results:Skin soft tissue defects in all regions have been repaired in appearance and function,and obtained satisfactory results.Conclusion:Deep burn may cause cicartricial contraction in children,deformity become more serious,reasonable therapy should help to avoid function lose and decrease operation numbers.

[Key words]BurnFunctional regionDeformity plasty

烧伤后功能部位的瘢痕增生挛缩,是导致该部位功能丧失和外观畸形的主要原因,在没有可靠的控制瘢痕增生的方法时,手术整复仍不失为治疗此疾的较好方法。要使丧失的功能和该处的外观恢复原状甚为困难,特别在儿童的发育成长期,瘢痕一旦形成挛缩,即可随时间延长而加重畸形,如不及时处理,就会造成难以修复的功能丧失。ノ铱10年来对小儿功能部位畸形手术整复248例,效果较为满意,现报导如下。

1临床资料ナ罩248例,男133例,女115例;年龄11个月～12岁;烧伤208例,热压伤及电接触伤28例,外伤12例;伤后整复手术时间:半年以内的68例,三年以内170例,超过三年的10例,其中4例长达8年;手术治疗一个部位的69例,两个部位以上的179例;创面采用中厚、全厚皮肤移植覆盖的76例,带真皮下血管网及脂肪的皮肤移植68例,皮瓣移植104例,其中扩张后皮瓣42例,"W"成形19例;烧伤畸形的部位和修复方法见附表。

2典型病例

2.1男,7岁,头面颈及双上肢汽油火焰烧伤,烧伤总面积20%,面颈部均为Ⅲ度创面,伴吸入性损伤。经抗休克清创换药及抗感染等处理,于1994年1月7日在气管内麻醉下行颜面部、颈部Ⅲ度焦痂剥除,带真皮下血管网及脂肪的大张皮肤移植术。自双侧腋中线与下腹部连续切取"U"字型带脂肪的真皮下血管网皮肤,其宽8cm,长50cm,将多余脂肪修剪后按面部分区移植覆盖。供皮区皮肤创缘潜行分离拉拢缝合,并将拉斜的肚脐移至正常位置,术后18天拆线,移植皮肤全部成活,质地柔软,色泽近似正常。

2.2男,8岁,面颈部烧伤创面愈合一年余,口周、下颌及胸前瘢痕增生,致张口、转头、抬头受限,双侧口角向下移位4cm,常有唾液外溢。双侧下眼睑中度外翻,以颏颈粘连Ⅳ度于1994年1月24日在气管内插管麻醉下行颏、颌、颈胸部瘢痕切除,松解挛缩使眼睑、口唇复原,颌颈角重显。切瘢痕创面为25cm×15cm,在颏部设计5cm×3cm皮下组织筋膜瓣翻转缝合于下颌缘处,然后在左侧颈胸部设计12cm×6cm皮瓣,依次由深筋膜浅层掀起,将皮瓣向左转移覆盖于颈部喉结上方,皮瓣上下方均移植中厚皮肤,术后禁食三天后始进流食,术后12天拆线,皮瓣及植皮全部成活。

3结果248例治疗中,皮瓣修复创面103例,除2例皮瓣尖端部分坏死外,其余皮瓣均一期愈合。真皮下血管网植皮69例,其中1例覆盖足背部10cm×6cm创面,因创面感染全部坏死,4例有散在的"局限"性坏死,经换药后创面全部愈合,但植皮处留有少许瘢痕。全厚、中厚植皮76例,其成活率在98%以上。

4讨论

4.1小儿功能部位深度烧伤瘢痕形成后,不但破坏功能和外观,还能引起骨与关节的生长异常。Euans把这些改变归为三类^[1]:①只限于骨骼的改变,包括骨质疏松和骨膜新骨形成;②累及关节旁结构的改变,包括关节周围钙化,骨赘和异位的关节旁骨片;③涉及关节本身的改变包括进行性关节破坏和强直。这些变化和瘢痕增生均可使该部位功能丧失。

4.2小儿处于生长发育期,瘢痕增生破坏了皮肤软组织的韧性及弹性,瘢痕区域不仅不能随骨、关节生长而延长,反而以关节为中心向近端挛缩,持续性的牵拉使关节活动范围进行性缩小,使畸形随时间延长而不断加重。

4.3眼睑、口唇、双手等这些易损伤而皮肤较松弛的部位,瘢痕挛缩畸形最早出现,也最为明显。所以应尽早修复,而且要选择超薄皮瓣或带真皮下血管网皮肤游离移植。如典型病例1,全颜面游离移植带真皮下血管网的皮肤容易成活,而且面部创面基底血运丰富,有利于其成活,愈合后的皮肤肤质柔软,色泽接近正常。创面的早期修复,避免了眼睑、口唇的外翻畸形。

4.4手部的深度烧伤创面,在没有肌腱、骨质裸露时要早期大张皮肤移植,对肌腱或骨质裸露者,应早期行皮瓣修复,这样就能有效的防止"爪形手"畸形的发生^[2],指关节的活动,骨质的发育也不受影响,使其免受多次手术之苦。

4.5对没能早期有效治疗者,瘢痕挛缩畸形已经形成,如"爪形手",这类病例在晚期治疗过程中,应有计划的进行手术,以恢复掌指关节正常位置及活动。指间关节的位置难以恢复时,可融合在功能位置,使手指功能部分或全部恢复。"爪形手"畸形超过一年者,手指血管神经束畸形生长,虽然手术中指关节勉强复位到正常,但血管神经束紧张仍呈现弓弦样,该指端血供不足,这时也可将指间关节融合,相对缩短该手指,以缓解血管神经束的紧张程度。在不具备指间关节融合条件时,只能二期手术将关节复位至正常,因此整复术愈早效果愈好。

4.6颈部解剖位置特殊,皮肤较为松弛,烧伤早期创面的处理以换药或移植薄皮覆盖者较多,这样的病人均在颈颏粘连形成后才要求治疗。在晚期整复时应根据创面的大小形态,选择不同类型的皮瓣,瘢痕面积较小时也可选用带真皮下血管网的皮肤移植。对颏、颈、胸瘢痕切除的创面,创面基底不是一个平面时,可采用皮瓣、筋膜瓣和皮肤移植等联合性方法修复,如典型病例2就是筋膜瓣翻转180°缝合于下颌缘,将颌颈角加深,颏部加长而更加突出,在切取颈胸皮瓣覆盖在植皮不易成活的喉结上方,其余创面皮肤移植覆盖,这样皮瓣在创面中间,两端为皮肤移植覆盖,随愈合后的时间延长,皮肤移植部分因自身收缩不断缩小,中间的皮瓣增宽,时间超过一年时皮瓣的宽度可增加一倍,而皮瓣上、下两端皮肤移植区可缩小一倍,增宽后的皮瓣覆盖整个颈部的正面,色泽与周围皮肤相同,以取得满意的效果。

4.7带真皮下血管网的皮肤移植具有维持原来皮肤大小的倾向,而皮片移植成活后纤维组织增生浸润,移植皮片发生再次收缩或硬化,这一中厚皮片移植的缺陷应用于皮瓣皮片联合修复同一创面,成为皮瓣愈合后不断扩展的有利基础。皮肤移植的厚度是愈合后收缩的关键所在,皮肤愈薄就愈容易受创面影响而收缩^[3]。只要完全保留皮肤的全部成分,真皮组织没有损伤,其修复后的色泽无明显变化,因此带真皮下血管网的皮肤移植和皮瓣移植,创面层的瘢痕形成极少,术后不会再收缩硬化,还可保持原有的弹性。

[参考文献]

1John A.Ogden著.柳用墨等编译.儿童骨骼损伤.烧伤损害[M].北京:人民卫生出版社,1987;74～75

2张绪生.股前外侧皮瓣游离移植及岛状转移的应用体会[J].中华显微外科杂志.1988;11(2):117

3Tsukada S,Yasuda Y & Hayash H.Complete excision and functional skin grafting of burns in Movable regions.J Burn care & Rehabilition 1984;5:55-77.

收稿日期2000-04-14

编辑/张惠娟