这笔住院治疗要该不该支付

谭晓玉

开学后不久，清河幼儿园受一家寿险公司委托，向每位在小朋友收取17元保险费。这是由幼儿园集体向该保险公司代办的为幼儿平安保险及附加住院医疗保险，保期一年。参加保险后，幼儿园大班的刘军扁桃体发炎，先后到当地两家医院求诊，没有明显的好转，其父便送他到市一家大医院住院治疗，该院对刘军进行了手术。后来刘军父亲向保险公司申请保险金，公司却告诉他刘军住院不符合保险公司的“特别约定”，保险公司拒绝支付住院医疗费。刘军的法定代理人只好与保险公司打起官司来。

儿童参加了平安保险及附加住院医疗保险，却享受不到这种保险提供的益处，这究竟是为什么?

本案主要涉及到保险合同中保险人应当履行的告知义务的法律规定。

我国保险法规定：

订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。

保险合同中规定有关保险责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司在幼儿园集体签定平安保险及附加住院医疗保险合同中，有一项特别约定的内容：即幼儿如果需要住院治疗，必须在本市指定的医院治疗，若投保的幼儿确需到指定以外的医院住院，必须提出申请，并经该公司同意后在保单上列明方为有效。这就是本文开头提到的“特别约定”。

根据我国民法的有关规定，附加条件的合同在符合附加条件时生效。因此，如果刘军违反了这一附加条件的“特别约定”，即未到保险公司指定的定点医院住院治疗，又没有经医院主管医生出具证明确需转院并经保险公司同意，按照该保险公司的规定，不应支付刘军保险费。

问题在于，该保险公司执行这一条款时是不是忠实地履行了告知义务，即在与刘军法定代理人签定平安保险及附加住院医疗保险合同时，是否已将该主险及附加险的条款内容详细解释清楚，尤其是否已明确讲清，如果投保人违反了附加险的有关规定(也即特别约定内容)就不能得到保险公司的赔付?

作为保险的专业机构，明知幼儿的保险费是由家长支付的，应当向家长说明保险的具体条款内容(尤其是特别约定条款)，但保险公司在给清河幼儿园办理的保单上的特别约定一栏只字未提。而清河幼儿园代保险公司向各家长发出投保书面通知和致幼儿家长的一封信，均未明确说明保险合同中所规定的免除条款，仅仅把写有特别约定内容的小黑板挂于幼儿园门前，这与法律上规定的“告知”有根本的区别，以这种挂黑板宣传的方式在法律上，也是无效的。

清河幼儿园，让幼儿把参加保险的通知和一封公开信带回家，作为年龄只有几岁的儿童，根本没有自理能力，很难将这些东西完整无缺地交给家长。事实上相当一部分幼儿家长都未能收到幼儿园的通知和公开信，以至于交了保险费还稀里糊涂不知道孩子到底保了什么险。

由于保险公司方面未尽告知义务，刘军家长不知道特别约定内容，刘军之父按清河幼儿园通知，按时缴纳保险费后，在保险期内，刘发生保险事故生病住院治疗，保险公司应当按住院医疗保险金额予以赔偿，法院应当支持刘军家长的诉讼请求。

本案中，保险公司为幼儿生命安全和身体健康设立保险，是减轻孩子家庭经济负担的社会公益性质的保险业务。但保险公司的保险合同未直接与家长见面，其中一些关键性免除条款也未直接向家长进行宣传，幼儿园给家长的缴费通知及保险公司给家长的一封信，均是书面宣传材料，但除了缴费和参加保险的好处写得明明白白外，对特别约定的内容一点也未提及。

如果保险公司在订立保险合同时依法向投保的幼儿家长说明条款内容，如果受委托的清河幼儿园能够在宣传上做到万无一失，如果刘军法定代理人为孩子投保后，主动向幼儿园或保险公司询问和了解有关保险具体规定，及时了解自己孩子参加保险的险种及条款内容，这场官司完全是可以避免的。

保险公司应当如何规范自己的行为，忠实地履行自己的职责，最大限度地减少与投保人之间的纠纷?作为学校及幼儿园，如何配合保险公司做好保险的宣传工作，最大限度维护学生及家长的合法权益?作为投保人和被保险人的法定代理人，家长该如何提高自己的保险意识，维护孩子及自己的合法权益?这些都值得我们深思。

图/石湾