在新的医疗保险制度下：

■本刊记者魏兰新

面对我国各行各业不断深入的改革,对于老百姓来说,大家最为关心的恐怕莫过于医疗改革了。如今,国家经过多年的酝酿、论证,又经过试点地区数年的实践、总结,人们关注已久的新的医疗保险制度终于出台:截至去年年底,国家已经制定并下发了相关的各项政策、规定,从今年起,全国各地将陆续开始执行、实施。那么,新的医疗保险制度什么样?在新的医疗保险制度下,个人要交纳多少钱?然后又能享受到多少医疗保障?带着这些问题,记者采访了直接负责牵头、制定有关政策和法规的国家劳动和社会保障部医疗保险司的有关人士。

通过采访,记者了解到新的医疗保险制度将以基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系代替过去的公费医疗和劳保医疗。其中,基本医疗保险最重要,因为它要求每一个城镇居民必须参加,而且也是今后解决人们医疗费用的主要途径。那么--- 实行基本医疗保险如何交费?

新的城镇职工基本医疗保险制度将改变过去由国家财政(公费) 和企业(劳保)全部包揽职工医疗费用的做法,保险费由用人单位和职工个人共同缴纳:单位缴纳额为职工工资总额的6%,个人缴纳额为本人工资的2%(今后随着经济的发展和工资增加,还会逐步提高) 。

基本医疗保险费将划分为两部分:个人缴纳的2%加上单位缴纳的6%的30%(2%+6%×30%)左右,划为个人账户资金,用以解决小额医疗费用或门诊医疗费用;余下部分为社会统筹基金,用以解决大额医疗费用或住院费用。对于"小额"和"大额"的标准,国家目前尚没有统一规定,由各统筹地区根据各自的实际情况自行确定。统筹基金有起付标准和最高支付限额。起付标准,就是可以进入统筹基金支付的"门槛",原则上定为当地职工年平均工资的10%左右;最高支付限额就是"封顶线",原则上定为当地职工年平均工资的4倍左右。基本医疗保险基金的统筹范围,除京、津、沪3个直辖市准备在全市范围内实行统筹外,其它各地原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,在统筹范围内,不管哪个单位、哪个行业(包括合资和私人企业),大家享受的医疗障碍程度都是一样的。这一点对那些效益不好的单位的职工来说,可谓一件好事。因为今后这部分人就不用再担心拿着该报销的票据也报不了的问题了。基本医疗保险哪些药品可以报销?记者从医疗保险司了解到,目前国家正在组织专家评审、确定《基本医疗保险药品目录》(简称《药品目录》),《药品目录》原则上在《国家基本药物》(即以往的"报销药品")的基础上选出。以下五类多用于非治疗用途或容易滥用的药品,国家规定不能进入报销目录,它们是:(1)营养滋补性的药品,如维生素E、十全大补膏、人参等;(2)可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等;(3)用中药饮片泡制的酒制剂,如杜仲酒、虎骨酒等;(4)各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂,如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等;(5)各种血液制品、蛋白制品,如冻干血浆、人血白蛋白等(特殊适应症与急救、抢救除外)。《基本医疗保险药品目录》将分甲、乙两类:"甲类目录"中的药品都是临床治疗必须、使用广泛、疗效好,且在同类药品中价格较低的药品;"乙类目录"中的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,在同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用"甲类目录"中的药品,按基本医疗保险规定可以报销;使用"乙类目录"中的药品,个人要支付一定比例的费用。国家《基本医疗保险药品目录》确定以后,各省市可根据本地区的经济水平、医疗需求以及用药习惯,对"乙类目录"进行适当调整,但增加或减少的品种之和不能超过国家"乙类目录"药品总数的15%,对于"甲类目录"中的药品,各地不能改变。急救、抢救期间所需药品,范围可适当放宽。哪些诊疗项目可以报销?基本医疗保险可以报销的诊疗项目基本与以往公费、劳保医疗允许报销的范围相同,包括:(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;(3)由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。哪些诊疗项目不能报销?基本医疗保险不予报销的诊疗项目,主要是那些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的诊疗项目,包括:(1)服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特护等特需医疗-4 -·专家访谈·服务费用。

(2)非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高项目,各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

(3)诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置( PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查诊疗项目;眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(4)治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植以外的其它器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(5)其它:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 哪些诊疗项目可以部分报销?

基本医疗保险可以报销部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目,包括:

(1)诊疗设备及医用材料类:应用X-射线计算机体层摄影装置( CT )、立体定向放射装置(γ刀、X- 刀)、心脏及血管造影X线机( 含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;体外震波碎石与高压氧治疗;心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(2)治疗项目类:血液透析、腹膜透析;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

(3)各省劳动和社会保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。哪些医疗服务设施费用可以报销?基本医疗保险可以报销的医疗服务设施费用,是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施,主要包括:住院床位费和门(急)诊留观床位费,对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不再另行报销,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。哪些医疗服务设施费用不能报销?按照规定,基本医疗保险基金不予报销的医疗服务设施费用主要包括:

(1)就(转)诊交通费、急救车费;

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费:

(4)膳食费:

(5)文娱活动费以及其它特需生活服务费。报销的程序和办法是怎样规定的?有关报销的具体程序和办法,由各统筹地区自行规定,但国家要求各地要充分考虑方便群众,建议原则上由社会保险经办机构(设在各级劳动保障部门,负责基本医疗保险的全部事宜)与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。

实行基本医疗保险后,能选择几个定点医院?相信也是百姓关心的问题。按照新的规定:每一位参保人可以选择3-5家不同层次的医疗机构。

基本医疗保险解决不了的费用,怎么办?

接受采访的官员告诉记者,国家制定基本医疗保险制度的一个重要原则是:低水平,广覆盖,即要保障城镇所有职工的基本医疗需求。对于超出基本医疗保险所能报销范畴的医疗费用,可以继续通过补充医疗保险(效益比较好的单位,可为本单位职工加保项目或保额)、商业医疗保险(个人收入较高的职工,可自行经商业保险加保项目或保额)、社会医疗救助(国家拨款或慈善捐款解决贫困地区或特需人员的医药费用)解决。如果这些途径仍不能解决的话,只有自己"量入而出"了。因为我们国家毕竟还处于初级发展阶段,国家的经济实力目前还只能提供这样一个保障水平,这恐怕是我们每一个人必须接受的现实。(本栏目责任编辑:魏兰新)