如何选择腰椎间盘突出症的合适治疗

唐天驷

腰腿痛(俗称坐骨神经痛)的原因很多，腰椎间盘突出症是腰腿痛中最常见的原因。让我们先熟悉有关的解剖知识：腰椎由五块脊椎骨组成，每两个脊椎骨之间可以借助椎间盘而活动，末端第五腰椎与第一骶椎形成腰骶关节。人能站立，腰骶部是一个转折点，这里，先天性缺陷多见，下腰椎负重劳损机会也多。椎间盘在20岁以后就开始退变，尤其在后外侧方向易破裂，形成间盘突出，压迫中枢神经穿出来的腰骶神经根，引起所谓的坐骨神经痛。腰神经经过的通道，可因椎间盘退变继发狭窄，腰腿痛的症状会更严重。腰腿痛首先要有一个正确的诊断，只有这样，才能对症治疗，获得更好的疗效。

一、明确诊断，事关重要

对腰椎间盘突出症的诊断，医生和病人往往都只重视CT或磁共振的现代影像学检查技术，这是片面的，当然，我们不否认其对临床有重要的参考价值，但千万不能忽视临床症状和体征。椎间盘突出症好发于中青年人，95％发生在第四腰椎与第五腰椎或第五腰椎与第一骶椎之间。作者曾遇到不少病人，CT检查报告为腰椎间盘突出，最传统的腰椎x线摄片却发现为上面几块腰椎的肿瘤病变。腰腿痛的病因复杂，很多疾病可引起类似腰椎间盘突出症的症状，因此，临床正确的诊断十分重要。实际上，腰椎间盘突出症不难诊断，典型的症状除腰腿痛外，常伴有患肢麻木、咳嗽、喷嚏和排便时加重疼痛；直腿抬高患肢常因疼痛而拒绝抬高，腰部活动受限，在突出部位腰背部有压痛或叩痛，并沿坐骨神经向下放射。如果cT或磁共振检查发现有突出，还必须与病人的病史及体征相符合，如不符合不能轻率地实施任何治疗，否则必将增加病人痛苦。

二、如何选择合适治疗

腰腿痛是一种慢性病，毕竟不像昏迷、高热、惊厥，必须立即作出紧急的对症处理。腰腿痛都有原因，当您还不能肯定其发病的原因之前，不能先行各种封闭、小针刀或不恰当的手法治疗等。

腰椎间盘突出症是一种自限性疾病，有慢慢自然恢复的可能。对病程短，症状轻者，只要卧床休息，止痛，3个月内80％～90％的病人可缓解疼痛或症状消失。大多数病人首选治疗是非手术治疗，而不是手术治疗。当今的治疗方法繁多，牵引、卧床休息和止痛，对一般病情较轻的病人是可取的，其他如硬膜外或骶管注入类固醇药物，有一定的止痛和缓解症状的效果，但一次无效后不宜再反复注射，因有一定的并发症。全麻下手法大推拿，疗效不肯定，有时可能造成新的损伤，务须慎重。社会上一些游医的各种治疗手段，更应警惕，决不能愚昧轻信。由于大多数病人主观上惧怕手术，只要听说有不手术的治疗方法能好，就会到处盲目奔波求医，轻信所谓“神医”的“祖传秘方”，结果不但经济损失，而且也得不到有效的治疗。

三、有限手术必须慎重

有限手术指的是对病人创伤非常小，并非常规的切开手术，包括经皮穿刺切取腰椎间盘的技术。此项技术开始于70年代中期，80年代早期为美国、日本医生接受，近几年我国亦相继开展这项工作。因其创伤小、出血少，不干扰中枢神经通过的椎管结构等优点，病人亦乐于接受，曾一度推行较广，但临床症状好转不明显。此项技术对突出而无破裂的椎间盘病变可能有一定疗效，但由于病例数尚少，观察时间短，仍有待进一步研究与观察，其术后椎间隙感染屡有发生。其他有限手术方法中尚有髓核化学溶解术，它是将髓核化学溶解药物(木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶)注入椎间盘内，在注射胶原酶后，有些病人会短时期内发生强烈药物反应，产生术后剧烈的腰痛或伴有腿痛。有报告将药物仅注入椎管内、椎间盘外，亦可改善症状，其机理欠清楚。目前，国内已有人开展，发生过瘫痪的并发症，国外80年代曾流行过，但至今仍有争议。

80年代以来，内窥镜技术的发展及高精度、高效手术器械的进步，带来了微创手术技术的革命性进步，如椎间盘激光气化电切和内窥镜下摘除椎间盘。国内虽有个别医院开展，但由于价格昂贵，疗效尚待进一步观察和总结。

四、开放手术要重视质量，减少并发症

经非手术治疗3～4个月无效，或症状特别严重，卧床不起，夜不能眠，特别是椎间盘完全破裂的病人，非手术治疗无法奏效，给社会、家庭及个人都带来了不幸和极大的痛苦，一般都迫切要求解除其痛苦，此时，手术治疗应可考虑。显微镜下椎间盘切除，虽可提供手术视野放大，提供分辨神经根病变的能力，但术后椎间隙感染率增加。开放手术疗效肯定，小切口开窗术，恢复快，并发症一般为0.6％～1.25％，对缺乏经验的医生并发症会更高，因此，该项手术必须细心，技术操作应规范。手术操作必须严谨、小心，避免和减少术后并发症的发生。我院对腰椎间盘切除手术在局麻下进行，术中病人始终保持清醒，起到了自我保护作用，可防止神经损伤。切口平均3.8厘米，病人创伤小，使手术风险降低到最小。手术时间平均50～60分钟，绝大多数毋须输血。我院已开展数千例小切口开窗微创手术，复发率极低，术后三天即可起床活动。