明天手术

丁义涛等

外科手术是一种特殊的医疗方法，是外科医生用特殊器械直接在病人身上进行的一种治疗，正因为如此，手术前绝大多数病人及其家属在心理上处于一种恐惧、不知所措甚至绝望的状态中，从而直接影响到病人的疗效和康复。为此，我们邀请了南京大学医学院附属鼓楼医院的部分专家，就有关专科的“术前准备”作了一次笔谈。

普通外科手术：不是“普通手术”

丁义涛(南京鼓楼医院院长主任医师)：普外科手术包括大多数腹部手术和甲状腺、乳房等手术。不少人以为普通外科都是一些普通的小手术，没有什么大的风险，其实，这是极其错误的概念，像肝、胆、胰、脾、胃和甲状腺等部分的手术，无论术中或术后都可能产生严重的并发症，因此，要引起高度的重视。病人及家属应理解为什么要手术、手术有哪些危险、如何处理并发症以及手术疗效如何等等，要积极配合医生，在心理上作好充分的准备。

胃肠道手术要注意些什么?

席时富(鼓楼医院普外科副主任医师)：无论多大的手术，对家属、病员和医生都是件大事，务必认真对待。特别是重大手术，在病人生死关头，医务人员不但要有精湛的技术和救死扶伤的精神，而且还要将自己所做的一切告诉患者和家属，得到他们的理解与支持。误解有时会影响病员的康复。

胃肠道是正常人体补充营养的途径，当其患有外科疾病(尤其是恶性病变)影响营养的补充时就需要手术治疗。一般来说，多数胃肠疾病术前都能明确诊断，但有占位而恶性病变又不能排除时，也有手术探查的指征。胃肠手术最常见的并发症是吻合口漏，为了避免其发生，术前营养支持、术前肠道准备、术中腹腔引流、有效的胃肠减压和术后短期禁食都是必要的，有时还需建立营养性空肠造瘘和暂时性或永久性人工肛门，因为，维持生命是首要的，其次才是保证生活。

对于这些手术的问题，病人和家属应予了解，并配合医生做好手术前的皮肤准备(皮肤消毒和剃毛)、灌肠(肠道准备)、输液(维持水电解质平衡和供给营养)等工作。

另外，胃肠道手术和其他普外科手术一样，在定出手术方案后，医生总要找家属谈话，并办理签字认可手续。那么，作为病人的家属，需要搞清楚哪些问题呢?①将术前的诊断弄清楚，知道患者是什么病，为什么要手术。②认清手术的必要性和危险性，以及预后对今后的生活、工作带来的影响，比如直肠癌根治术，病人术后要在腹壁上建立一个永久性的人工肛门，对此患者和家属要充分理解。③弄清楚手术前的常规准备方法(见下文：胆囊、胆道手术的准备)以及手术后对病员护理与饮食的要求。

胆囊、胆道手术要做哪些准备?周建新(鼓楼医院普外科主治医师)：胆道细而短，与胃肠比较可以利用的长度较短，而且，胆道的解剖变异较多，故胆道手术中的难度变化大，这就使得医师往往从难准备、从难要求，这就是“备而无患”的道理，因此，患者要相信医师具有丰富的处理各种意外情况的经验，同时，要向医师反映以往心脏的情况，以免术中偶发的“胆心反射”引起心跳骤停。

患者应正确理解术前谈话和签字，对于“术中可能发生的问题”应将其理解为就像在街上行走与发生车祸的可能性一样，是治病必须承担的风险，病人无须过多打听，以免加重恐惧和紧张。应正确认识术后刀口痛，放胃管、引流管不舒服等问题。为了早日康复，该放的管子还得要放。一般管子放置的时间不会太长。也不会痛得吃不消，而且通过打针、吃药也会大大减轻痛苦。

●一般准备包括：①改善营养，增强体质，适当补充一些高蛋白质、高维生素的食物，但仍以清淡为宜，防止诱发胆绞痛。②术前必须认真治疗同时存在的高血压、冠心病、慢性咳嗽、糖尿病等，为手术创造条件。③保证每天有足够的休息和睡眠。④至少术前两周应戒烟。

●手术前一天的准备包括：洗澡、更换洁净衣裤；准备手术部位的皮肤，剃尽汗毛；当晚吃些清淡易消化的食物，以后就不要再吃任何东西；临睡前可灌肠以排除积粪；精神紧张者可服些安眠药。

●手术当天清晨的准备包括：从鼻孔里放置胃管；拿掉假牙、发卡及首饰、手表等贵重物品，并最后解一次小便。

为什么说肝脏手术要进行“全方位准备”?

丁义涛(南京鼓楼医院院长主任医师)肝脏外科近年来已有了迅速的发展，越来越多的肝脏疾病可获得手术治愈，但肝脏多血供和代谢不可缺少的特点，使其对术前病人条件的要求较高，凡病变与大血管关系密切且肝功能检查异常者手术难度较大，这类患者要慎重对待手术。因此，除了认识到手术的必要性之外，在专科医师的指导下制定合理的治疗方案是非常重要的。有时要选择介入治疗，有时要选择定向化疗，有时要选择手术治疗，有时还要选择常规化疗。治疗方案是否合理，往往直接关系到手术效果。所以，病员和家属除了要配合医生做好手术前的常规准备外，还应从心理、治疗方案、治疗手段等方面做好“全方位”的准备。

如何对待甲状腺、乳腺的手术?

林沛春(鼓楼医院普外科副主任医师)：甲状腺、乳腺是位于体表的内分泌腺，随着国人形体美观念的更新，人们不仅对颈部手术要求美容，而且对乳房美容的要求也越来越高，因此，术前要充分认识手术的必要性，毕竟疾病比美容更重要。同时也要相信。现在的医生对这类手术的美容问题已有了充分的重视，会在手术中认真考虑到美容问题。为了方便手术和使患者术中更加舒适，术前要进行颈部过伸和上肢过伸锻炼。对甲状腺手术可能发生的神经损伤和乳房手术可能发生的皮瓣坏死，要充分考虑到根治和并发症的矛盾，其实，病人对手术的满意也是医生的最终目的。

为什么说胰腺手术重在“抢时间”?

谢敏(鼓楼医院普外科副主任医师)：胰腺恶性病变的转移较早，胰腺良性病变对机体的影响也较大，而手术是治疗胰腺良、恶性占位的最好疗法，故只要能够定位，就应早日手术，而不要为了定性而延误时机。另外，血管外科技术已使血管损伤等恶性并发症大为减少，不要顾虑太多。最后需要提及的是，对医师的信任和雄厚的经济基础是胰腺手术成功的保证。

腹腔镜手术也要做准备吗?

吴亚夫(鼓楼医院普外科副主任医师)：腹腔镜手术因其创伤小、痛苦轻、恢复快的优点，已被越来越多的患者接受。尽管如此，病人在进行手术前，依然要按常规手术进行术前准备(详见“胆囊、胆道手术准备”)。

电视腹腔镜手术是现代高科技的结晶，主要进行胆囊切除术，现在有些医院已能进行肝、胃、肠、脾、肾和疝的手术。随着经验的不断积累，手术中的安全性也已有了充分的保证，但仍需严格掌握适应证，当术中操作困难时仍需行剖腹手术。由此可见，选择有经验的医师是非常重要的，而且，每位接受腹腔镜手术的患者都要有中途换成开腹手术的心理准备。

心胸外科手术：不是“开心”的手术

易建阳(鼓楼医院胸外科副主任医

师)：心胸外科手术“动作”都很大，它主要包括心脏、心包、呼吸道、食道及纵膈等手术，这些手术基本都需打开胸腔和全身麻醉，有些还需进行体外循环，此类手术对机体的激惹很大，常造成呼吸循环功能的紊乱，因此，术前需用1～2周的时间来解除病人的恐惧和顾虑、纠正体质的不足和明确诊断。

国外的专家曾将病人分成四个类型：适宜者、和善者、焦虑者和忧郁者，研究表明后两个类型手术的死亡率和并发症高于前两个类型。病人术前应取得亲属的关怀，应与医师和家属多交谈，应对手术的必要性和安全性有充分的认识。医学的发展已使开胸术和体外循环术得到广泛普及，其安全性很高，一般病人都能耐受，值得提醒的是，病人在术前应向医师全面细致地反映既往病史和合并症，这有助于预防和减少并发症，切忌为了手术而向医师隐瞒病情，这样做只能欺骗自己。

家属的作用是非常重要的，既要用亲情安慰病人。又要代表病人与医生接触而做出必要的决断。心胸外科手术术前常要进行食管、气管内窥镜和心导管介入等检查，这些检查会给病人带来痛苦，并增加医疗费用，但当病人必须接受检查和术前治疗时，家属应配合医生做好病人的思想工作，而不应以各种借口拒绝，术前资料不全和准备不完善将给手术带来危险。

心肺疾病患者常会有营养不良，应在术前尽量予以纠正。家属可做一些可口的食物给患者吃，应以高蛋白、高热量、高维生素的饮食为主，食物应柔软、少油、易消化。紫绀病人应多饮水，心功能不全的病人应保持低盐饮食，食管肿瘤的病人应以软质或半流质饮食为主，不能进食的病人应通过输液补充。

另一项重要的准备是控制感染，改善机体抵抗力。每日应多次漱口、刷牙，保持口腔卫生；有龋齿、扁桃体炎、中耳炎者，应予以控制；应戒烟；多练习深呼吸及咳嗽排痰动作；肺化脓症患者需每日进行体位引流排痰，并接受抗生素治疗。另外，预防感冒对心胸手术的病人也是非常重要的。

脑外科手术：脑部不是“禁区”

陈明基(鼓楼医院脑外科主任医师)：脑外科手术主要包括大脑等中枢神经系统的手术。中枢神经系统是人体的“最高司令部”，但并非是手术的禁区，当代医学的进展使脑外科手术已相当普及和安全，相当多的疾病通过手术都能获得痊愈。尽管如此，脑外科手术的“意外”发生率仍是比较高的，这里讲的“意外”包括死亡和致残，因为，肉眼对“危险区域”的识别能力尚不能达到100％。所以，在脑外科手术前，除了进行常规的医疗准备、生理准备和心理准备外，还应作一些特殊的准备，家属对这些特殊准备应有一定了解。

●颅内压增高病人的准备颅腔的固定容积使其内部压力极易受病变的影响而升高，而颅内高压是脑外科手术前后威胁生命的重要因素，因此手术时机的选择往往取决于颅内压力的高低，压力低时可以适当延期，压力高时就要尽快手术，甚至进行急诊手术。颅内高压的患者视力下降较明显，在术前必须用脱水药物治疗。伴有脑积水的病人，术前必须进行脑室外持续引流。以缓解颅内压，并经3～5日后再进行手术。

●脑疝病人的准备出现脑疝时，应立即用强力脱水剂治疗，亦可同时进行脑室穿刺，使病情暂时缓解。如果病情较稳定，且诊断明确，应立即进行开颅手术。

●其他准备大多数脑外科手术是通过“头顶”入路进行的，少数由其他入路进行，因此手术前的一个心理障碍是剃去头发，尤其对女性更是如此。其实只要能治好病，几个月后再长一头秀发是不成问题的。另外，手术中要结扎颈内动脉者，术前应进行颈动脉压迫训练2～3周，促进建立侧支循环；垂体腺瘤病人术前1周应口服强的松，以防止术后发生垂体危象；脑结核的病人，术前应用抗结核药物治疗。

泌尿外科手术：尽力保护“下水道”

戴玉田(鼓楼医院泌尿外科副主任医师)：有人戏称泌尿系统是人体的“下水道”，确实，保持这条“下水道”的通畅是性命攸关的事。泌尿系统是人体重要的废物排泄通道，保证其通畅是治疗的基本要求，采用何种方法合理地保证其通畅是有差异的，而并非一定需要手术，所以，治疗方法的选择要权衡利弊，尊重医生的意见。手术仅是其治疗的一个环节，而不能忽视其他环节，否则会导致治疗上的失败和错误。随着腔内外科、介入放射和体外冲击波碎石等医学技术的发展，许多以往需开放手术治疗的疾病已能用非手术疗法进行治疗，这就使传统的手术概念发生了巨大的变化。

在手术前，除了进行常规的一些准备外，最重要的准备是保持尿路通畅，这一点是病人和家属必须重视的。许多病人在治疗前均有不同程度的排尿困难、尿路梗阻，如肾积水、前列腺增生症后引起的尿潴留，均需急诊处理，放置引流管引流尿液，因此术前要做好各种引流管的护理，定期更换敷料，并服用抗生素，如放置时间长者还需更换引流管。患者平时要多饮水，增加尿量，保持引流的通畅，为下一步手术治疗打下坚实的基础。

泌尿生殖系统疾病大多是病人的隐私，医务工作者都会尊重病人的意愿为其保密。某些先天性疾病和性传染病的早期治疗是非常重要的。甚至影响到某个脏器的功能，乃至整个生命，因此，求治于专业医师是明智之举。

骨科手术：病人或家属要“说清楚”

宋知非(鼓楼医院骨科主任医师)：骨科手术主要包括四肢、脊柱和骨盆的骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、周围神经以及一些整型和功能重建等的手术，主要治疗各种急慢性损伤、急慢性炎症、先天性和后天性畸形、结核和肿瘤等。从时间上说，除了部分急性损伤需要急诊手术外，其余手术(包括闭合性损伤)均可推迟若干天或更长时间也不会影响手术效果，相反，局部组织反应的消退或局部牵引反而有利于提高手术疗效。

骨科外伤的手术有时来得很突然，完整、详细、真实的病史能给诊断和治疗提供有用的资料，如骨伤时受伤的时间、地点，外力的种类、大小、方向、作用部位，受伤姿势，已行治疗的种类和疗效等，骨病时疼痛的时间、性质、部位、程度、范围和疗效等。这些情况必须由病员或家属说清楚，以便医生在术前更好地了解病情，提高手术成功率。

还要说明的是，x线检查是骨科常用检查手段，但并非唯一手段，采用何种检查应由医师掌握，不应为了“保险”而“大动干戈”，因为各种检查不仅仅是花点钱、费点事的事，多少对病人都有损伤，尤其是对放射线敏感的病人更有可能造成不该有的损伤。