肺心病患者的新问题

王力生

“肺性水肿”新概念肺原性心脏病严重期间，病人容易出现水肿。一旦出现下肢或头部水肿，民间便有“男怕穿靴，女怕戴帽”的说法，视为临终危象。而医生也总是把水肿作为判定患者右心衰竭的最重要证据，据此开始心衰的抢救。然而近年国内外的一些研究发现，肺心病加重期病人的水肿。并不都是心原性原因所致。因为血流动力学监测发现，其中部分水肿患者的右心房压力并不高，心排血量亦正常或增高。这就很难用右心衰竭所致静脉压增高来解释水肿的原因。右心衰竭并不是这类病人水肿形成的主要原因。研究提示，低氧和高碳酸血症，特别是高碳酸血症在水肿发生中起着重要作用。高碳酸血症可致肾血流量下降，并促进肾对钠的重吸收；二氧化碳可引起周围血管扩张，通透性增强。这些原因的综合作用导致水肿发生，故有“肺性水肿”之称。所以处理水肿也应着重于改善通气功能，而对强心措施的使用需持慎重态度。

家庭氧气治疗对于肺心病人来说，实行家庭氧气治疗(氧疗)效果是肯定的。大量研究证实，氧疗是唯一能改善患者预后的基本治疗方法。但其效果好坏与下列因素有密切关系：每日吸氧时间超过18小时者的生存率比不足12小时者高2倍，一般认为每日吸氧时间不应少于15小时。短期氧疗难以显示对生存率的影响，男性约需维持氧疗500天以上才能看出降低生存率的效果，女性出现效果稍早些。若干研究证明。伴有低氧血症的肺心病人接受氧疗3年，生存率可提高50％～68％，5年生存率提高32％～53％。日夜持续吸氧比单纯夜间氧疗效果好，日夜持续吸氧(＞17小时／日)者1年死亡率为11.9％，2年死亡率为24.4％，而单纯夜间吸氧者1～2年死亡率分别为，20.6％和40.8％。一般鼻导管吸氧氧流量以2升／分左右为宜，吸氧浓度不应＞30％。肺心病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，夜间可发生严重的低氧血症，氧疗可阻止其病情恶化，但在减轻低氧饱和度后有可能使呼吸暂停的次数增加，应注意调整体位和解决呼吸道阻塞等问题。吸氧病人和家人都应戒烟，吸烟不仅影响疗效，还有引起氧气瓶燃烧爆炸的危险。

治疗“高粘滞血症”当肺心病人血氧饱和度降低时，可促使红细胞增多，血红蛋白增加，以最大限度地增加摄氧和气体交换能力，代偿机体缺氧。但红细胞增多，血球压积升高，又带来“高粘滞血症”的弊端，会促使血流缓慢、毛细血管内血液瘀滞，甚而发生凝固和血栓形成。这反过来又加重缺氧，形成恶性循环。现已公认。治疗“高粘滞血症”是阻止肺心病恶化的关键之一。措施有：抗红细胞或血小板聚集(藻酸双酯钠、低分子右旋糖酐等)；通过降低过高的血脂有效地降低血粘度(复方降脂片、月见草油、多烯康、泛酸乙胺、美降，脂、必降脂和诺衡等)；去纤维蛋白治疗(蝮蛇抗栓酶等)；自血光量子疗法以及中医药的活血通络疗法。这些措施都有改善血液流变学指数的良好作用，其中以自血光量子疗法疗效最为显著。其作用是体内给氧。使血氧迅速达到最大饱和度，改善组织供氧，故可缓解支气管痉挛，降低肺动脉高压；降低血粘度，使血流加速，缓解高粘滞血症；照射还可调节机体免疫力，增强抗炎能力，使肺组织损伤得以恢复。治疗肺心病的总有效率可达93.9％。

减轻心脏负担肺心病加重期，有25％～70％的病人发生心力衰竭，这是肺心病死亡的重要原因。因此应想尽办法减轻心脏的负担，保护好心脏。病人应绝对卧床休息。不能平卧的，可取半坐位或前倾坐位。周围用被垫好，使病人感到舒服，不疲劳。大小便应减少活动幅度；饮食不可过饱；可给予利尿剂和强心剂。近年发现巯甲丙脯酸(卡托普利)这种药有明显扩张动脉和静脉血管的作用，可以减轻心脏的前、后负荷，每次12.5～25毫克。每日3次，10天为1疗程，对改善肺心病的心衰很有效。

不要过度限盐民间有一种说法：“防咳喘，少吃盐”，因而大多数老慢支和肺心病病人不敢吃成。长期淡食，不仅会引起低钠，还会引起低氯、低钾，导致电解质平衡紊乱，发生低盐综合征等。病人会出现严重疲乏无力、食欲不振，甚至恶心呕吐。长期厌食又会使病人营养不良，免疫功能下降，导致病情进一步恶化。所以，肺心病人如无明显水肿和心衰，不要过度限盐。每日可摄入食盐6克左右，及时纠正水、电解质平衡紊乱。应注意加强病人营养，给病人以优质蛋白(奶、鱼、蛋等)和富含维生素的易消化饮食，以增强病人的抗病能力。