有关扁桃体手术的一些问题

孙近仁

在日常临诊工作中，时常遇到病人提出有关扁桃体手术的各种问题，现在拟就有关提问作一简略的回答：

历史与现状

摘除扁桃体，如同割掉阑尾一样，可说是最多施行于人体的手术之一。这是因为扁桃体炎是极为常见的多发病；而对那种经常反复发作的慢性扁桃体炎，长期以来也唯有手术一途可求根治，换言之，至少在目前用药物保守治疗慢性扁桃体炎是并不成功的。

追溯历史，有关扁桃体的手术，早在二千年前就有记载。在我国，约在千年之前已开始应用手术方法治疗扁桃体疾病，如宋代范九思曾用笔管内藏刀，刺破扁桃体脓肿，以治疗病人；以后又有用烙铁燮烫扁桃体的疗法。但这些方法都未臻完善。直到十九世纪前期，国外才先后发展了挤切和剥离的手术方法，为现代扁桃体手术奠定了基础。在国内，本世纪二十年代已引进并开展了是项手术。

本世纪初期，扁桃体摘除术曾作为清除病灶、防治若干疾病的常用措施而风行一时，并在二十年代达到高峰。回顾当时的情况，这一手术似乎失之过滥，从而引起了争论，英国国会曾辩论“为什么做那么多扁桃体手术”的议案，由此可见一斑。到三十年代后，人们对这一手术已持比较保守的态度。晚近由于免疫医学的发展，医学家认为扁桃体作为淋巴器官，在人体抵御疾病的免疫功能方面仍有其一定的作用，位子咽部两侧的扁桃休犹如两个门卫，守卫着呼吸道与消化道的入口处，故目前对这一手术已比较慎重。甚至有人提出，即使有明确的手术适应症，也只切除一侧扁桃体，而保留另一侧扁桃体，庶几既可取得疗效，又能维持其免疫功能。虽然这一观点尚未得到公允，但由此也可见当前医学界对摘除扁桃体所持的谨慎态度。不过，话说回来，如果手术指征十分明确，权衡利弊，则还是以摘除为宜。

扁桃体炎与全身疾病

如若扁桃体炎经常发作，咽痛，发热反复缠绵，患者则深以为苦，时间一久，除了使身体一般健康状况低下外，由于其成为感染病灶，尚可引起肾炎、风湿热，风湿性心瓣膜病变、关节炎等全身性并发症。据统计，扁桃体炎所引起的肾炎，占该病总发病数的23～75％，而在风湿病患者的病史中，约有80～85％有过扁桃体炎和咽痛。

慢性扁桃体炎可使血液白细胞中的粒细胞数减少，从而使患者抵抗力降低。有的患者肝功能也可减退。

此外，低热，颈淋巴结肿大，心肌炎，慢性荨麻疹，复发性结膜炎，糖尿病，以致于银屑病、湿疹、遗尿症等等，都可能与扁桃体炎有关。曾有人报告摘除扁桃体后遗尿症也随之而愈的病例。

哪些情况下要摘除扁桃体

经常反复急性发作的慢性扁桃体炎是摘除扁桃体的首要适应症。问题是究竟发作频繁到何种程度才宜于手术?此点目前尚无定论，但只有频繁地发作一比如一年内有多次、甚至每月皆有急性发作——的情况下才有手术指征。当然还要结合其他情况综合加以判断，例如已形成肾炎、风湿病等并发症的，即使发作次数不是很多，也有必要进行手术。

有的人扁桃体显著肥大，一张口就可见两只扁桃体壅塞在喉咙日，甚至在中间相互碰着，从而影响到发音，呼吸(夜间打鼾)、吞咽等功能，这类病例即使没有经常咽痛发作的病史，也有摘除扁桃体的必要。

此外，白喉带菌者，扁桃体角化病，扁桃体肿瘤等，也是手术适应症。

长期不明原因低热患者也可试作扁桃体摘除术。我们曾遇到一个病例，系本院护士，经各种检查都查不出低热病因，而咽痛史也不明显，在患者坚持要求下，顺利地为她摘除了扁桃体，术后经长期观察，低热果然得到治愈。不过几年后却患了气管炎。这一例子既说明了扁桃体摘除术治疗低热的有效性和可行性，但同时也反过来说明扁桃体位于呼吸道与消化道入口处所起的屏障防卫作用——去除了这个屏障，感染遂向下穆行。当然，必须指出：由于扁桃体摘除而引起下呼吸道病变的毕竟为数甚少，不足为虑。

一侧扁桃体明显肿大，年龄在50岁以上，应疑及恶变的可能，手术摘除之并作病理切片很有必要。

扁桃体周围脓肿，往往使患者十分痛苦，哪怕只是发生过一次，也有手术指征，因为这种病只要发过一次，以后再发的可能极大。一般都在脓肿消退后3～4周摘除扁桃体。

哪些情况下要禁忌或延缓手术

扁桃体炎急性发作期应暂缓手术，否则可造成手术中的出血和感染扩散；应在急性期过后2～3周进行手术。有些病人因某种缘故要求早点手术而对医生隐瞒病期，这诚属不智，主要是出于不明白利害关系。

妇女月经期与孕期不宜手术。

扁桃体源性肾炎、风湿痫在活动期禁忌手术。肾炎应在尿常规大致正常的情况下才可手术，风湿病则应在活动基本控制(例如血沉、抗“O”正常)后手术；而且在手术前后要用有效抗生素保护。

在灰髓炎，流感流行期也应暂缓手术。统计资料表明，如在流行期手术可增加这类疾病的发病率或加重病情。

至于出血性疾病及其他血液病、严重的高血压，动脉硬化、肝病、糖尿病，结核病等禁忌手术，自不待言。

年龄，麻醉与手术方法

一般地说，在五足岁以下不宜手术，因扁桃体的免疫功能对小儿尤为重要；六十岁以上也不宜手术，这与其说是由于年老体弱不耐手术，毋宁说是其必要性已不存在，因为扁桃体在成年以后已逐渐趋于退化。有人曾报告为二足岁小儿摘除了扁桃体，其实除了从免疫学角度来看未必适宜外，试想二岁小儿来到世上这么短暂的岁月，能有几次扁桃体炎发作?有何必要这么早就手术?不少家长领了五足岁以下的小儿来要求手术，希望通过本文能对他们有所启发。

扁桃体手术大多用局部麻醉，但由于小儿患者不能合作，所以有时需赖全身麻醉以完成手术。顺便说一句，全麻对患儿智力不会有影响。

摘除扁桃体有两种方法：一种是常规的剥离法，通过切口，剥离圈套、等一系列手术操作，将扁桃体完整地摘除；另一种是挤切法，用特制的挤切刀，通过连贯的动作一下子将扁桃体切下，极为快速。不少患者来医院打听的所谓“电吸法”，实际上即为挤切法。近年来已流行不用任何麻醉的挤切法，取得了良效。上述两种方法各有其优点，究竟采用哪一种方法，以患者的具体情况与医生的习惯而定。

患者在手术前后的注意事项

扁桃体摘除虽然是一种小手术，但弄得不好也可发生许多意外和并发意症，故仍应慎重对待。

术前要将病情向医生和盘托出，以便医生作出正确的判断。

一般手术都是在上午进行的，当天早餐应予禁食，以免手术过程中发生呕吐，妨碍手术的进行。

手术时要密切与医生配合，口要张大，舌头要放平，有恶心时要尽可能熬住，以便于医生操作。少数病人不能克制自己，只会延长手术时间，于己不利。所以术前用镜子练习张口、放平舌头的动作，对手术大有好处。

全麻的小儿，术后在清醒前家长要密切注意患几的变化，如有呕血或频频的吞咽动作(表示可能伤口出血)，要及时报告医生。

不少患者误以为扁桃体开刀后一定要吃冷饮(冰淇淋)而猛吃，这对胃是有害的。冷饮可能对伤口疼痛及止血方面有些作用，但看来作用不大；术后吃一点冷或温牛奶也完全可以。

术后伤口往往疼痛，如能忍住，最好不要服含醋柳酸的止痛剂(如APC等)，因可造成出血。有些病人因吞咽时疼痛而很少进食，这将影响身体的复原及伤口愈合。

术后当天可进流质，第二天即可吃半流质(粥)，一般十天以后可逐渐吃软食并恢复正常饮食。

因伤口并不缝合，术后当天唾液中可能带少量血丝，如果一日口吐血，则要及时报告医生。