童年逆境与成年期高血压患病的研究进展

2025-01-06姜申吴静周佳丽蒋德楠孙炜迪程思清朱思雨侯乐莹宋培歌

中国全科医学 2025年3期

【摘要】童年逆境（ACEs）是指发生在儿童时期（18岁以前）的各种创伤事件或情况。长期并持续的ACEs可能对儿童身心健康造成终身影响。目前，欧美地区的多项研究证实了ACEs可增加个体成年期高血压的患病风险，然而不同分型的ACEs与成年期高血压的关联仍存在争议。本文对不同分型的ACEs与成年期高血压相关研究进行综述，探讨童年期不同分型逆境对成年期高血压患病的影响及其发生、发展机制，归纳总结两者间的研究现状并提出展望，为改善儿童早期发展环境、预防其成年期高血压研究提供依据。

【关键词】童年不良经历；童年逆境；成年期高血压；高血压；疾病负担；综述

【中图分类号】 R 179 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0193

Progress in the Study of the Association between Adverse Childhood Experiences and the Prevalence of Hypertension in Adulthood

JIANG Shen1，2，WU Jing1，ZHOU Jiali1，JIANG Denan1，SUN Weidi1，CHENG Siqing1，ZHU Siyu1，HOU Leying1，SONG Peige1，3 *

1.School of Public Health，Zhejiang University，Hangzhou 310058，China

2.Department of Immunization Program，Sanming Center for Disease Control and Prevention，Sanming 365500，China

3.Center of Clinical Big Data and Analytics，the Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310006，China

*Corresponding author：SONG Peige，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：peigesong@zju.edu.cn

【Abstract】 Adverse childhood experiences （ACEs） are traumatic events or situations that individuals may experience during their childhood. Children living with prolonged and persistent adverse experiences may have lifelong effects on their physical and mental health. Most studies in Europe and the United States confirm that ACEs increase the risk of hypertension in adulthood. However，the association between different types of ACEs and hypertension in adulthood remains controversial. This study provides a comprehensive review of studies on the association between different types of ACEs and hypertension，which explores the effects of ACEs on hypertension in adulthood and potential mechanisms. This study also summarizes the current status of studies on ACEs and hypertension. It presents a prospective view of providing a basis for improving the early childhood developmental environment and preventing hypertension in adulthood.

【Key words】 Adverse childhood experiences；Adverse childhood experiences；Hypertension in adulthood；Hypertension；Burden of disease；Review

童年逆境（adverse childhood experiences，ACEs）是指个体在18岁以前经历的各种创伤事件或情况，其中躯体虐待、性虐待、情感虐待、忽视是最常见的ACEs分型，近年来家庭功能失调、社会经济状况低下等情况日渐突出［1-2］。ACEs已然成为一个易受忽略的全球性问题，加拿大32%的调查对象报告至少经历过1次ACEs［3］；美国约62%的调查对象报告至少经历过1次ACEs，1/4的调查对象经历过3次及以上的ACEs［4］。生命历程理论指出，生命早期的经历会对个体长远的健康与发展产生一定影响，从而形成个体的生命历程轨迹［5］。因此，童年生活的不幸经历可能会影响儿童的大脑及身体器官发育，进而对个体身心健康产生持续而深远的影响［6］。

高血压是导致全球过早死亡的主要原因之一，全球30～79岁的成年人中预估12.8亿患有高血压［7］。不同国家的高血压流行率存在差异，例如：2019年南美洲巴拉圭的高血压流行率为全球最高，男性和女性的流行率均为50%以上；而秘鲁的流行率较低，男性和女性均低于23%［8］。作为我国疾病负担较重的慢性病之一，成年期高血压的患病率呈逐年上升趋势［9］。以我国成年男性为例，1990—2019年该人群高血压流行率增长了10个百分点［8］。因此，关注成年期高血压对于降低成年期慢性病负担有重要意义。

本综述聚焦不同分型ACEs与成年期高血压之间的关联，梳理其发生、发展机制，为高血压防治策略的关口前移提供参考依据。

本文文献检索策略：在中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Web of Science等中英文数据库中检索，中文检索词包括“童年逆境”或“童年期不良经历”和“高血压”，英文检索词包括\"adverse childhood experience*\" OR \"child abuse\" AND \"hypertension\"，检索时间为建库至2024-03-12。文献纳入标准：涉及ACEs和成年期高血压关联的研究、综述、Meta分析。排除标准：与研究主题无关、无法获得全文及质量较差的文献。

1 ACEs分型

1.1 儿童躯体虐待

儿童躯体虐待是指家长或处于责任、权利、信任地位的人对儿童造成实质或潜在躯体伤害的各类行为，如扇耳光、推搡、殴打或强迫喂食等，此类行为可能仅发生一次，也可能重复发生［10-11］。据估计，全球每年有将近一半的2～17岁儿童遭受某种形式的躯体暴力行为［12］。一项关于ACEs状况的荟萃分析显示，COVID-19流行期间儿童躯体虐待的发生率为18%，其中欧洲为7%、亚洲为16%、北美洲为26%、非洲为43%，同时ACEs的发生率明显高于COVID-19流行前［13］。

1.2 儿童性虐待

儿童性虐待是指家长或处于责任、权利、信任地位的人挑唆儿童参与其不完全理解的、无法给予知情同意的、违反社会法律或社会禁忌的性活动，包括任何不必要的触摸、强迫性行为（口交、肛交或阴道性行为）、性交过程中造成痛苦或有辱人格的行为（如在儿童身上撒尿），以及通过摄影或卖淫进行剥削的行为［10，14］。一项针对儿童暴力侵害行为的统计分析研究指出，估计全球有1.2亿女孩在20岁之前遭受过某种形式的强迫性行为［12］。2022年世界卫生组织报道，全球约有1/5的女性和1/13的男性在0～17岁时遭受过性虐待［15］。

1.3 儿童情感虐待

躯体虐待和性虐待的发生常会伴随情感虐待。儿童情感虐待是指家长或处于责任、权利、信任地位的人未能给儿童提供一个适合发展的支持性环境，或做出针对儿童的攻击性言语或行为，如指责、诋毁、恐吓或嘲笑等［10，16］。一项针对孟加拉国10～17岁街头青少年的调查发现，与文化水平较高的青少年相比，文化水平较低者更易遭受情感虐待［17］。与躯体虐待和性虐待不同的是，情感虐待常因对儿童无直接实质性的躯体伤害而更为隐蔽。

1.4 儿童忽视

儿童忽视是指家长或处于责任、权利、信任地位的人未能满足儿童在健康、教育、情感发展、营养、住房和安全生活条件等各个方面的基本需求，从而影响儿童成长过程中的健康和社会性发展，如缺乏恰当的教导或未提供必要的教育、住所、食物等［10］。相关研究表明，在童年逆境的所有类别中，儿童忽视最易发生，且所造成的伤害最大、影响范围最广，但却最容易被大众忽略［18］。据美国儿童局报道，2019年美国儿童忽视发生率高达61%［19］。一项针对美国青少年健康的纵向研究发现，14.02%的男生和8.41%的女生曾遭受过儿童期忽视［20］。胡春香等［21］发现，男童受到忽视的程度高于女童。

1.5 儿童期家庭功能失调

儿童期家庭功能失调是指儿童时期家庭中存在不健康的行为模式或互动方式［22］，如家庭成员沟通不良，家庭成员坐牢、吸毒、酗酒以及存在家庭暴力等［23］。儿童虐待和忽视纵向研究（Longitudinal Studies of Child Abuse and Neglect，LONGSCAN）的结果显示，0～6岁、6～12岁、13～14岁儿童监护人物质滥用、监护人抑郁、监护人遭受暴力和家庭成员存在犯罪行为这四种类型的家庭功能失调发生率分别介于5.8%～41.9%、13.2%～29.5%和9.8%～24.9%［24］。

1.6 儿童期社会经济地位低下

从广义上来说，社会经济地位是指社会地位和获得资源的机会，如收入、教育、社区质量、职业声望和资产等［25-26］。儿童期社会经济地位低下与儿童的父母处于较低的社会地位，拥有较少资产或储蓄以及获得资源的机会较少有关［27］。来自德国儿童与青少年健康访查调研项目（German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents，KiGGS）的数据显示，第一次基线调查（2003—2006年）中家庭社会经济地位低下的3～17岁儿童占比为19.9%，第三次基线调查（2014—2017年）为21.6%［28］。一项来自日本老年学评估项目（Japan Gerontological Evaluation Study，JAGES）针对65岁及以上老年人群的研究结果显示，儿童时期社会经济地位低下的人群占比高达43.9%［29］。

2 不同分型ACEs与成年期高血压的关联

2.1 躯体虐待与成年期高血压的相关性研究

国外多项研究指出儿童遭受躯体虐待与成年期高血压风险存在正向关联。一项针对世界心理健康（World Mental Health，WHM）调查的分析结果表明，儿童期遭受过躯体虐待与成年期自我报告的高血压有关（HR=1.23，95%CI=1.04～1.46）［30］。一项前瞻性队列研究——护士健康队列（Nurses' Health Study Ⅱ，NHSⅡ）发现，调整年龄和种族因素后，儿童期遭受过躯体虐待的女性成年期罹患高血压的风险增加1.06～1.34倍［31］。一项针对18～40岁女性随访6年的队列研究表明，儿童期遭受躯体虐待的女性成年期罹患高血压的风险增加（aOR=1.43，95%CI=1.07～1.92）［32］。与上述研究不同的是，SUGLIA等［20］在调整了社会人口学等变量后发现，儿童期遭受躯体虐待与成年期高血压之间无统计关联。

2.2 性虐待与成年期高血压的相关性研究

与儿童期未遭受性虐待的女性相比，儿童期遭受过性虐待的青年女性高血压的患病风险增加［现患比（PR）=1.43，95%CI=1.00～2.05］，但在男性中并未发现这种关联（PR=0.98，95%CI=0.72～1.32）［20］。RILEY等［31］调整年龄和种族等因素后发现，在儿童期遭受猥亵的女性成年期高血压患病风险增加1.05倍，在儿童期遭受强迫性行为的女性成年期罹患高血压的风险增加1.15～1.47倍。一项针对南美洲18～40岁女性的调查发现，儿童期遭受性虐待的女性成年期罹患高血压的风险增加（aOR=1.64，95%CI=1.12～2.37）［32］。然而，GOODING等［33］对美国第四次健康研究（The Fourth Wave of Add Health）的数据分析显示，在男性和女性中均未发现儿童期遭受过性虐待与成年期高血压间存在统计学上的关联，另一项基于巴西圣保罗的心理健康调查也得出了类似结论［34］。

2.3 情感虐待与成年期高血压的相关性研究

与父母分离对儿童而言是一种重要的情感压力源。ALASTALO等［35］对赫尔辛基出生队列（the Helsinki Birth Cohort Study）分析发现，二战时与父母分离的儿童成年期患高血压的风险更高（aOR=1.3，95%CI=1.0～1.7），其中与父母分离lt;1年、1～lt;2年、2～lt;3年以及≥3年的儿童成年期患高血压的概率分别为26.8%、43.6%、31.4%和51.7%。但GOODING等［33］将ACEs指标分别与收缩压和舒张压水平进行关联性分析后，未发现儿童期遭受情感虐待与成年期收缩压、舒张压以及总体高血压水平有统计学关联。与上述研究结论不同，KEOGH等［36］利用美国中年研究（Midlife in the United State study，MIDUS）的第二波数据库（MIDUS Ⅱ）发现儿童期情感虐待与更加迟钝的收缩压反应性（b=-0.20，P=0.04）、舒张压反应性（b=-0.08，P=0.02）相关，在调节了抑郁因素后，上述关联的总体效应依然显著（Plt;0.05）。

2.4 忽视与成年期高血压的相关性研究

既往研究对关于儿童期遭受忽视与成年期高血压之间关联的结论尚不明确。一项针对南美洲18～40岁女性的队列研究发现，与未遭受父母忽视的女性相比，儿童期遭受父母忽视的女性罹患高血压的风险增加（aOR=1.37，95%CI=1.00～1.86）［32］。来自英国生物样本库（UK Biobank，UKB）的证据表明，在40岁以上的中老年人群中，儿童期遭受情绪或躯体上的忽视会增加成年期罹患高血压的风险［37］。然而，也有研究并不支持上述关联。一项基于圣保罗的心理健康调查结果显示，在调整了人口学特征等其他变量后，两者间未发现统计学关联［34］。与此同时，一项来自美国的前瞻性研究发现，儿童期遭受过忽视与中老年人的高血压并不相关［38］。

2.5 家庭功能失调与成年期高血压的相关性研究

家庭功能失调作为一类近年来才被重视的ACEs，针对其开展的研究较少。PARRISH等［34］基于圣保罗的心理健康调查结果显示，儿童期遭受家庭暴力与成年期罹患高血压的风险呈正相关（aOR=1.37，95%CI=1.10～1.71）。美国马什菲尔德流行病学研究（Marshfield Epidemiologic Study Area，MESA）分析却发现，儿童期遭受过家庭功能失调的成年人患有高血压的比例为45%，高于儿童期未遭受过家庭功能失调成年人群的5%［39］。同时，有研究表明家庭功能失调与ACEs的关系在性别间存在差异。一项针对美国匹兹堡地区213名成年人的研究中，儿童时期家庭冲突与女性成年期更低的收缩压和舒张压相关，而与男性无关［40］。然而，一项评估医疗补助对健康和医疗保健结果的随机对照试验发现，儿童期遭受家庭功能失调与成年期高血压未发现统计学关联［41］。

2.6 社会经济地位低下与成年期高血压的相关性研究

近年来，越来越多的研究者将关注点转移到社会经济地位低下这一ACEs分型。一项利用青年冠状动脉风险发展研究（Coronary Artery Risk Development in Young Adults，CARDIA）数据库的流行病学结果显示，儿童期社会经济地位低下的33～45岁参与者收缩压更高，且呈非线性变化［42］。EAST等［43］通过圣地亚哥纵向研究（Santiago Longitudinal Study，SLS）发现，儿童时期经济困难对于成年期的高血压存在间接效应。同样，一项来自加拿大的社会心理适应纵向研究对53所学校的学生在22岁随访时发现，儿童期社会经济地位越低下与其夜间睡眠时收缩压下降幅度越小（F=4.61，P=0.034）有关［44］。然而，一项针对加拿大174名本科生进行24 h动态血压监测的研究发现，儿童期社会经济地位低下与其收缩压（r=0.29，Plt;0.01）和舒张压（r=0.38，Plt;0.01）的下降相关，纳入多元线性回归分型后也得到相似的结果［45］。

虽然上述各类别ACEs与成年期高血压间关联的研究结果并不完全一致，但多数研究仍提示ACEs能够增加成年期高血压的患病风险，且ACEs类别对成年期高血压的影响效应或有所不同。造成结果差异的原因可能与中介变量或混杂因素、研究对象有关。（1）中介变量或混杂因素：较多学者通过调节中介变量（如抑郁）进一步研究两者间的关系，调整中介变量后，各分型ACEs与高血压的关联减弱、无统计学意义甚至呈负相关。ACEs与成年期高血压之间也可能通过身体活动、体质量、饮食习惯、肥胖等混杂因素影响两者的关联程度［46］。此外，年龄越大，ACEs对血压水平的直接影响逐渐减弱，而通过ACEs所引发的各类生活方式或其他因素在其中发挥的作用越来越大［47］。（2）研究对象：上述研究多集中在欧美地区的发达国家，较少针对亚洲地区的发展中国家人群展开分析。鉴于ACEs与成年期高血压间的关联机制可能在不同种族、性别、年龄间存在差异，今后可以围绕高血压这个研究结局，调整中介变量或混杂因素对高血压的影响，选择更加全面并具有代表性的研究对象展开分析。

3 ACEs影响成年期高血压发生、发展机制分析

ACEs与成年期高血压间的关联成因复杂，可能与压力、炎症、血管活性因子、表观遗传等因素相关，ACEs的累积效应也起到一定的作用。

3.1 压力

神经、内分泌系统在个体的儿童时期尚未发育完全，ACEs可能会影响这些系统的压力相关通路及其成熟程度，从而导致成年期长期的压力反应性改变［48］。ACEs发生在儿童成长的关键阶段，大脑容易受到环境变化的影响。长期的压力反应可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经系统过度活跃以及皮质类固醇长期分泌等，进而引起成年期的血压失调［47，49］。但也有研究发现，经历过适度ACEs的人更可能拥有更加稳定的情绪，抗压能力和社会生存能力提高，从而间接使其血压稳定在正常水平［50］。上述分析表明，ACEs导致的压力反应性改变可能是介导ACEs与成年期高血压关联的潜在机制之一。

3.2 炎症

遭受ACEs的儿童可能导致体内炎症通路或免疫反应被持续性激活。DANESE等［51］发现ACEs与体内炎症生物标志物（如C反应蛋白、纤维蛋白原、白细胞计数等）相关，且因果关系明确。EHRLICH等［52］利用统计建模发现，早期暴露于生活逆境的成年受试者体内促炎基因表达明显且炎症反应较强。而一项利用啮齿动物模型进行的研究表明，炎症通路的激活可导致高血压的发生［53］。在炎症过程中，免疫系统会释放细胞因子，影响血管收缩和重塑，从而调节血管功能和血压水平［54］。越来越多的证据表明炎症在高血压等心血管疾病的发生、发展中具有重要作用。因此，炎症也是ACEs与成年期罹患高血压之间的一种可能机制。

3.3 血管活性因子

ACEs可能会刺激体内儿茶酚胺、活性氧（ROS）、内皮素1（ET-1）等血管活性因子的产生和释放。相关研究表明，遭受过ACEs的警校新兵体内儿茶酚胺水平增加［55］。对长期遭受ACEs致死的儿童进行尸检和病理学分析发现，死亡的儿童均伴有超生理水平的儿茶酚胺［56］。HUANG等［57］利用大鼠的早期生活逆境模型发现，暴露于早期生活逆境的大鼠表现出更高水平的ROS，并伴有抗氧化能力的降低。ET-1是血管内皮在应激反应中产生的一种强效血管收缩肽［58］，ACEs暴露与血浆ET-1水平也存在统计学关联［59］。随着创伤性事件的发生，个体内儿茶酚胺等血管活性因子会被激活，影响心输出量和血压水平［53］。此外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统等升压调节体系的激活或敏感性增加也可能促进血管功能障碍。

3.4 DNA甲基化

作为ACEs与不良健康结局之间可能的潜在机制，流行病学研究中常将DNA甲基化（DNA methylation，DNAm）作为检测环境暴露与健康结局之间关联的生物标志物，即有ACEs的个体其DNAm可能发生改变，进而在两者间起介导作用［60-61］。结构化生命历程建模结果显示，ACEs暴露类型、暴露时间不同，儿童体内DNAm位点也发生相应的改变［62］。由于DNAm位点的改变在高血压发病中起重要作用［63］，这些表观遗传因素可能影响成年期的血压水平。

3.5 累积效应

个体在整个生命历程中的暴露频率、持续时间、严重程度等特征可能不同，ACEs与成年期高血压的关联可表现出类似剂量-反应关系的风险累积效应［64］。在一项来自佐治亚州压力与心脏（Georgia Stress and Heart，GSH）23年的随访队列研究中，SU等［48］观察到从童年到青年时期，ACEs数量与血压水平之间存在剂量-反应关系，且其中经历过≥4种ACEs的儿童随着时间的推移血压升高幅度最大。同样，收缩压的水平也随累积暴露于低社会经济地位频率的增加而增高［65］。经历多种ACEs可能在更大程度上刺激血压水平的动态变化。ACEs的累积效应对儿童的不利发展可产生深远影响。

4 结语

综上所述，ACEs与成年期高血压的关联研究是重要的前沿热点。多项研究提示ACEs能够增加成年期高血压的患病风险，相较于欧美地区，亚洲地区研究仍较为薄弱，尚需更多研究以证实两者之间的关联。ACEs可以通过压力、产生累积效应等因素影响成年期的血压水平，也可通过儿茶酚胺、ROS等生物活性介质来改变血管效应。未来的研究可更多关注生物学（如生物标志物等）机制以明确各类别ACEs对成年期高血压的累积效应。因此，加强对ACEs的关注，为儿童及其家庭建立合理有效的ACEs干预策略和措施，对于改善儿童早期发育环境和预防其成年期高血压具有重要的公共卫生学意义。

作者贡献：姜申、宋培歌负责文章的选题、构思与设计；姜申进行文献及资料的检索、收集与整理，并撰写论文；吴静、周佳丽、蒋德楠、孙炜迪、程思清、朱思雨、侯乐莹进行论文的修订；宋培歌负责文章的质量控制和审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2024-05-20；修回日期：2024-07-10）

（本文编辑：赵跃翠）

引用本文：姜申，吴静，周佳丽，等.童年逆境与成年期高血压患病的研究进展［J］." 中国全科医学，2025，28（3）：358-364. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0193.［www.chinagp.net］

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