信息化时代医保档案管理的挑战与对策分析

摘 要：医保档案在推进国家治理体系现代化中发挥着基础性、支撑性作用。信息化时代医保档案管理呈现释放数据价值、强调信息服务与注重治理效能的特点，面临档案资源复杂化、数字化建设水平不高、开发利用形式单一、协同化水平不高与管理意识转型不够等问题。要按照新时代档案治理体现建设要求，着重从基础设施、管理平台、开发利用和要素保障上攻坚突破，提升医保档案数据治理能力，让人民群众从医保档案服务中增强获得感与幸福感。

关键词：信息化；医保档案；对策

医保档案是参保人员缴费、享受医疗待遇和反映社会发展的一项重要基础性工作，涉及面广，专业性强，工作环节多。面对信息化大潮，医保档案管理部门要积极探索，努力转变，围绕各项医保中心工作搞好服务，寻求创新方法和途径，让档案真正发挥功能，产生实实在在的效益。

1 信息化时代医保档案管理的特点

1.1 释放数据价值

新技术时代，医保档案管理最显著的转变是档案数据治理成为中心任务。随着互联网+技术的发展，全社会医疗服务的信息化建设显著加快，医保业务工作实现线上的查询和办理，档案数据在医保工作中发挥着承上启下的作用。在这一历史进程中，电子档案和信息数据是档案管理的主要抓手，需要用足用好电子数据，提升档案的时代价值，展示档案工作的基础性作用。从档案资源纸质到电子、从线下到线上的质变为医保档案数据价值释放提供先决条件。借助大数据、人工智能等技术，将医保数字档案资源挖掘作为档案管理的重要内容，积极探索新技术融合运用，实现对非结构化医保档案的内在价值挖掘和利用，推动档案从数字化到智能化的转变，为推进参保数据、报销数据与药物数据的整合利用赋能增效。

1.2 强调信息服务

医院档案资源的收集与利用已从传统的保管第一到档案建设“影像化”、资料审批“智能化”和档案政策“可视化”。医保档案部门积极推进数字化档案工作，数字化档案可及时归集区域性医保系统，实现档案数字化利用。所有服务事项全部线上办理，档案转入、转出和开具证明等高频服务事项实现“零跑腿”与“秒办”。为实现这一目标，档案数字化建设水平不断提升，积极拓展数字化档案服务模式，加强档案数据库与医保信息服务平台的对接应用，城乡居民享受到更加便捷高效的服务，改变了以往纸质档案来回流转的烦琐程序，满足人民群众对优质医保服务的向往。

1.3 发挥治理效能

《“十四五”全国档案事业发展规划》提出对档案治理能力和治理体系现代化的要求。信息化时代医保档案利用新技术速度快、分析挖掘能力强与可追溯等优势，有助于解决医保档案管理中的难点和重点，提高医保档案服务和问题的解决能力，从而提升档案治理效果。医保档案构建的“管理—技术融合—服务”模式在档案安全、检索和用户交互等业务功能上引入人工智能技术，使得档案治理模式在数据安全、用户体验与档案价值得到提升。

1.4 注重制度建设

深化“三合一”制度建设是医保档案规范化建设的内在要求，有助于档案资料的全面收集和管理，建立档案资料覆盖面更广、内容更加丰富、结构更加优化与数据更加全面完整的资源体系，发挥档案的数据支撑作用。因此，医保部门需要结合档案管理要求，规范机关档案门类划分、统一档案分类方法、理顺档案整理要求，不断提升机关档案资源管理的科学化、规范化与标准化水平。

2 信息化时代医保档案管理的挑战

2.1 档案资源复杂化

在“存量数字化、增量电子化”的战略引领下，医保档案数据得到快速发展，但是档案数据管理的环境较为复杂。一是档案来源复杂化。医保档案不仅来源于传统档案的数字化转化与电子档案内容数据等，还广泛分布于政府和医疗机构等业务平台产生的各类元数据。二是档案数据结构复杂化。医保档案包含着大量的结构化和非机构化数据，需要对其内容进行提取、分析和统计，才能便于检索和利用，这增加了医院对档案集成、整合、挖掘和分析的难度，档案数据管理的成本较高。三是资源碎片化。区域化医保档案管理面临着系统多重、标准不一的困境，难以实现系统之间档案的有效流动，降低了档案开发利用的力度，无法发挥档案资源的价值。

2.2 数字化建设水平不高

一是资金和技术投入不足。数字化转型是长期的过程，需要投入大量的人力、物力和财力资源，但是医保档案部门在支持力度上不够，尚未形成强有力的支撑体系，难以适应信息技术的快速发展。二是软硬件更新不及时。多数医保部门停留在计算机查询、利用与传输阶段，无法利用人工智能与大数据分析挖掘，高效开展档案价值阐释的能力不够，服务半径不足，尚未在更高层次、更宽范围上进行档案数据赋能。

2.3 开发利用形式单一

从服务方式上说，医保档案服务精准性、个性化与定向性不足，档案部门服务中心大局的理念践行不到位，档案为民质效未能发挥出来。从开发上来说，医保档案数据社会价值未能充分挖掘出来，医保部分尚未对档案中蕴含着的社会治理经验进行阐释。医保档案的参保人数与报销比例等都直观反映了社会经济运行，从这些数据中可以分析社会人口结构、城乡居民比例和医保覆盖面，为社会政策调整提供借鉴，但医保数据资政襄政的优势尚未完全发挥出来，需要进一步提高档案开发的深度和广度。

2.4 协同化水平不高

因为档案数据资源与部门利益、公众利益等密切相关，所以各部门往往有自己的数据标准，这给医保数据协同共享与利用带来了挑战。在数据资源使用中，卫生、人社及发改等部门对档案数据资源需求量大，往往有自己的数据技术标准，不同部门间的数据资源整合难度较大。此外，协同共享还涉及数据安全责任问题，因为安全责任往往不明晰，所以有些部门常以档案安全为由拒绝数据共享。从根源上来看，协同性不强主要是顶层设计不充分，各部门需要树立集体主义意识，以公众需求为导向，建立区域性的医保数据整合标准，做到有章可循、有标可依，实现档案数据的有序流动和便捷利用。

2.5 管理意识转型不够

医保数据是数字社会建设的关键内容，但是医保档案管理层往往缺乏数字化意识，对于数字化的重要性认识不足。导致在数字化转型过程中缺乏必要的支持和引导，难以实现数字化转型的目标。有的单位对数据管理重视力度不够，尚未提高到社会治理层面，在基础性保障上未给予充分支持，不利于档案数据治理工作的推进。有的医保部门数据分布碎片化明显，数据产权归属不明晰，这些都是由于许多部门缺乏数据治理意识，不愿开放或共享本部门数据资源造成的，亟须转变工作理念，树立档案数据化管理思维。

3 信息化时代医保档案管理的对策

3.1 在基础设施建设上攻坚突破

加快医保档案转型升级，基础设施建设是基础和关键。一是加大资金和技术投入。财政部门要设置专项资金，补齐软硬件短板，建立能够基本支撑档案信息化正常开展的机房、软硬件和网络平台等基础设施。积极引进新一代信息技术，依托大数据、物联网、云计算、人工智能和5G等信息技术，实现档案数据增值增效。比如，通过系统谋划、科研赋能等举措，提升电子文件归档和电子档案管理水平，推进云计算、区块链等新一代信息技术应用场景建设，延伸档案服务领域，提升服务效能。二是优化数字化应用生态。随着数字档案建设逐步迈入“深水区”，要以单套制归档为抓手，在云平台+大数据的有力支撑下，持续开展数据治理和数据挖掘，才能应对海量档案电子数据的涌入和高效开发利用。因此，一方面要做好存量数字化档案的上传工作，方便档案的查询与利用。另一方面要主动参与决策，进一步明确医保档案全生命周期各环节的主体责任、规范标准和保管义务等，将档案工作网络从线下覆盖到线上，确保数据标准统一、权利清晰、责任明确，推进档案资源的管理利用由“量变”向“质变”升级。

3.2 在管理平台建设上攻坚突破

为了更好地满足档案查询利用的需求，医保机构要搭建协同性强的管理平台，推动档案信息集成。一是建立系统化资源管理平台。将定点医疗结构、医疗单位、金融服务机构、医保主管和参保个人的数据实现协同操作，制定统一的质量档案管理制度和规范，明确档案管理流程和责任，实现医保档案信息的共享和协同办公，打破信息孤岛现象，提高工作效率。同时，加强与相关部门之间的沟通与协作，形成良好的信息共享机制。信息管理平台要融入云计算、大数据与人工智能等先进技术手段，提高管理效率和质量。例如，利用大数据技术对医保档案进行数据统计，以便数据挖掘，为决策部门提供更加精准的数据支持。二是建设医保档案数字档案馆。建设数字档案馆是贯彻实施新修订的档案法及其实施条例中关于档案信息化建设要求的关键举措，是完成“十四五”档案事业发展规划目标的必然要求。数字档案馆用数字技术赋能档案新质生产力发展，打造数字化、智能化和智慧化的档案发展新模式，建立以用户为导向的服务模式，实现档案服务更现代、更智慧和更精细。医保档案管理部门强化系统性思维谋划，全面应用现代信息技术，推动医保档案各项业务融入高水平数字档案馆建设中，用更高的智能化手段取代人力工作，使档案管理更加规范化、科学化与现代化。

3.3 在档案开发利用上攻坚突破

服务与利用是医保档案管理的最大现实价值，要创新服务形式，融入医保事业发展大局，展现档案为民效能。一是做好档案分级划控。根据档案的重要性和保密性，将档案分为不同的级别，如普通、机密与绝密等。不同级别的档案可以设置不同的查看、下载和打印等权限，确保档案的安全性和保密性。对于非涉密信息，相关部门可以联合第三方软件公司推出便民化的医保App，后台关联医保档案数据库，以医保电子凭证为媒介，采用“人脸识别+实名+实人”的安全核验技术，用户可以自主查询非涉密档案信息，实现档案安全性和便捷性的统一。二是深度挖掘档案数关联的价值。医保档案数据在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用，要加强档案数据的分析与检测，探索海量医保数据的治理和应用路径。主管部门在新技术应用的基础上，加强与经济、卫健等部门的横向联系，善于从数据中挖掘潜在价值，提升档案数据要素赋能医保改革、管理和服务能力，实现医保档案数据纵向有效贯通，横向有序共享，系统业务有机融合。

3.4 在要素保障建设上攻坚突破

一是深化医保档案“三合一”的制度落实。对医保档案分类进行合理区分，采用年度、机构、保管期限等分类项相结合的分类方法，对医保过程中的等档案材料进行分类，统一不同门类、载体或形式档案的分类方法，确保档案分类科学合理。要对医保流程深入分析，明确文件材料归档的范围，保证档案材料的完整性。结合人民群众就医需求和报销流程，准确划分档案保管的期限，全面科学地分析和鉴别文件材料的利用价值、凭证价值和查考价值，准确地判定档案保管期限，提升档案管理标准。二是加快完善医保档案安全体系建设。医保档案数据具有较强的专业性和保密性，不断推进数据安全管理体系建设，坚决落实数据安全责任。制定并严格落实档案数据安全“职责清单”“责任清单”与“任务清单”，加强联网终端安全管理，强化日常监测、定期自查、等级保护测评、应急演练等环节发现的安全风险问题整改，不断完善网络与数据安全管理机制。加强区块链等新技术的应用，建好数据共享开放安全保障基础设施，逐步建立“立体防护、多方联动”的档案数据安全体系，严格落实分类分级管理和个人信息保护要求，确保数据在存储、交换和运用的环节安全可控并规范有序。三是要强化政策供给。医保部门要强化责任担当，加强组织领导，完善档案安全管理体制，配备必要的网络安全设施，并安排专人保障各项安全管理制度落实到位，全面提升网络安全风险抵御的能力。扎实做好档案业务的外包管理和第三方资质审核，对外包业务精准研判风险点，对第三方的信息保障能力给予充分评估，切实保障医保数据绝对安全。四是打造专业化团队。数字人才是医保档案工作高质量发展的主力军，要着眼于档案事业发展趋势和医保档案管理要求，坚持引进来与走出去相结合，集中引进专业人才和团队，用好人才政策引才，科学制定重点人才倍增任务，推动档案管理创新能力快速提升，充分释放档案价值。

结语

医疗保障体系是民生保障工程和健康中国战略中最具基础性、广泛性和普惠性的制度安排和体系建设。医保档案涉及民生大事，与人民群众的切身利益息息相关。新时代，档案管理者要切实增强责任感和使命感，落实好医保档案留存、收集、整理等日常工作，打造符合时代要求的档案资源体系。要围绕国家战略需要，着眼档案事业发展面临的新形势与新要求，加强档案数据管理的顶层设计和人才培养，优化治理要素配置，构建档案数据治理体系，激发档案数据赋能融合发展活力，深度挖掘档案中蕴含的治理经验，推进档案服务方式流程再造，更好服务中心大局、服务人民群众。

参考文献

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作者简介：米建丽（1978年2月-），大学学历，山西省文水县医疗保险服务中心馆员，研究方向：医保档案管理。