经下睑缘切口入路行中面部提升技术的发展和临床应用研究

[摘 要] 利用下睑缘切口进行中面部提升技术作为一种微创的手术方式，自20世纪被提出后获得了快速的发展。经下睑缘切口入路可以同时改善眶周区域和中面部的老化问题，如去除眼袋、解决泪沟畸形、鼻唇沟加深及中面部松弛下垂等，因此在面部年轻化领域备受欢迎。目前国内对于该术式缺乏系统性的阐述，本文就中面部老化发生机制、经下睑缘切口入路行中面部提升技术的发展和临床应用作一综述，以期为临床研究者提供一定参考。

[关键词] 中面部提升；下眼睑；鼻唇沟

[中图分类号] R622 [文献标识码] A [文章编号] 1004-4949（2024）12-0180-04

Development and Clinical Application of Midface Lifting Technique Through Lower Eyelid Margin Incision Approach

MA Yu-qin， WU Jing-zhe， WU Xin-min

（The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， Xinjiang， China）

[Abstract] As a minimally invasive surgical method， the middle face lifting technique using the lower eyelid margin incision has developed rapidly since it was proposed in the 20th century. The lower eyelid incision approach can improve the aging of the periorbital region and the middle face at the same time， such as removing the pouch， solving the lacrimal groove deformity， deepening the nasolabial groove， and sagging the middle face. Therefore， it is popular in the field of facial rejuvenation. At present， there is a lack of systematic exposition of this procedure in China. This article reviews the mechanism of aging in the midface andthe development and clinical application of midface lifting technique through lower eyelid margin incision， in order to provide some reference for clinical researchers.

[Key words] Midface lifting technique； Lower eyelids； Nasolabial fold

面部在内外环境因素共同作用下皮肤、皮下脂肪组织、浅肌腱膜系统等结构会发生改变，出现老化现象，在中面部区域表现为睑袋突出及软组织松弛、下垂、鼻唇沟加深以及中面部凹陷等[1，2]。中面部提升技术通过恢复面部解剖结构的位置及其相互关系，提升下垂的组织，达到年轻化的目的。在如今的社交媒体时代背景下，人们对外貌的重视程度升高，中面部提升逐渐广泛应用于临床。其中跨睑板中面部提升术可追溯至上世纪八十年代，由Shorr和Fallor首次描述了一种名为“Madame Butterfly”的创新术式，可修复眼睑成形术后“圆眼”和下眼睑退缩患者的美容和功能[3]。中面部提升可减轻脸颊区域对眼睑的重力作用，且通过为眼睑处提供皮肤从而改善下睑成形术后下睑退缩，经历了近百年的发展后，该术式逐渐成为了一种集合多种手段的微创复合面部年轻化方式[4]。因下眼睑区域与面中部在解剖结构上存在连续性，采用下睑缘切口入路进行中面部提升技术不仅克服了一部分传统除皱术和眼睑成形术的局限性，更因其经一个手术切口可实现多个项目联合，达到中面部年轻化的美学效果，赢得了众多学者的认可和求美者的青睐。本文就中面部老化发生机制、经下睑缘切口进行中面部提升的术式发展及临床应用进行综述，以期为临床研究者提供一定参考。

1 中面部老化发生机制

面部由浅至深由皮肤、皮下脂肪组织、浅肌腱膜系统（Superficial Musculo-Aponeurotic System，SMAS）、深筋膜和骨膜5层组成[1]。面部保留韧带将这5层结构系统结合在一起，将软组织固定在面部骨骼和深筋膜上，对维持眼睑和脸颊轮廓特征起到了至关重要的支撑作用[2]。颧脂肪垫和眼轮匝下脂肪垫（SOOF）此类软组织具有填充和支撑眶周和面颊区域的重要作用，而面部老化最早最突出的现象就是脂肪组织的下垂。尤其是在缺乏保持皮肤的韧带支持区域，因重力作用皮肤和脂肪组织的下垂更为明显，而在保留韧带支撑区域的深层组织不会下垂，形成了面部脂肪室的重新排列现象，导致面部轮廓外观不平整或出现深褶皱。下眼睑区域的组织和面部中部的组织之间通过神经、血管、淋巴等结构存在连接或联系，面中部软组织的下降也会导致眶缘周围脂肪组织的损失，表现为眶下突出的眼袋、眼睑-面颊交界处畸形、泪槽沟畸形以及鼻唇沟加深等。目前多数学者认为解决脂肪下垂问题是首要的，而紧随其后出现的皮肤松弛问题则会在解决脂肪下垂现象的同时得到部分缓解。因而当前手术的重点在于在充分释放保留韧带的前提下恢复因重力作用而下垂的面部软组织。

2 经下睑缘切口入路行中面部提升技术的发展

2.1 软组织保留及提升 与最初进行的眶脂肪切除不同的是，Loeb R[5]最初建议通过脂肪的保留和重新定位来填充面部凹陷，后经改进使用血管化脂肪蒂平滑睑-颊交界处畸形[6]。2023年我国学者黄尚扬及其团队[7]提出脂肪“超释放”的概念进一步优化了脂肪组织处理方式。Hamra首先描述了将颧垫和覆盖在颧肌上的组织抬起并通过睫状下切口以形成皮肤-肌肉双蒂复合皮瓣抬高并缩短下眼睑单位。Owsley JQ Jr[8]进一步推广了颧骨脂肪垫的提升作为矫正鼻唇沟突出的一种手段，强调提升颧骨脂肪垫可持续重塑颧骨隆起，软化鼻唇沟，并恢复下眼睑。后经过大量实践被证明了脂肪组织提升对于面部年轻化效果有积极意义[9]。Freeman MS[10]提出“SOOF提升”用于解决单纯下睑成形术后可能出现的眼部空洞，改善从下眼睑到中面部的过渡，结合侧眦支持可避免眼睑错位[11]。眼轮匝肌悬吊作为中面部提升的辅助手术其对于避免下睑成形术后并发症的发生起着不可忽视的作用[12]。随着对面部脂肪室及相关韧带等重要结构的更清晰认识，学者们开始尝试向更深层次探索，在实现手术过程简单化的同时提高年轻化效果。值得注意的是2023年Lee TY等[13]介绍了一种鼻唇沟深层脂肪提升（MRDN）面中部年轻化方法，仅通过向上外侧方向提升深鼻唇沟脂肪即可达到将浅鼻唇沟脂肪和SOOF同时向上悬浮从而有效恢复中颊容积的效果，对于亚洲人的中面部提升方式选择具有较高的参考价值。

2.2 韧带释放 眼轮匝肌保留韧带的松弛被认为是造成泪槽沟畸形的主要因素[14]，释放眼轮匝肌保留韧带进行中面部提升术不仅会抬高韧带下方的颧脂肪，还会抬高眼圆复合体，减轻上睑组织的向下压力。此观点后经完善并证实通过释放特定保留韧带进入颧前间隙和上颌前间隙，使得中面部软组织获得自由的提升并固定于眶缘骨膜，可获得安全且持久的中面部提升效果[15]，为利用睑缘切口进行中面部提升开辟了新的途径。此后在充分释放保留韧带的前提下恢复因重力作用而下垂的面部软组织的手术观念被广泛接受。

2.3 中面部提升固定的方式 Hester及其团队最初提出直接垂直提升并固定中面部软组织可以有效矫正下睑的衰老状态，并赋予中面部一种自然年轻的形态。Nural H[16]于2021年提出了一种新的垂直空间提升术并强调尤其适用于泪槽凹陷、中颊沟、下颌下垂及鼻唇沟深的患者，操作方法主要是将颊部脂肪垫缝合固定于内侧眶下缘并将完全松解后的面中部瓣锚定到下眶缘和外侧眶缘上。Sun X等[17]利用脂肪腔概念进行以浅层脂肪腔提升为核心的垂直V-Y提升技术，并表明此术式不仅解决眼睑-脸颊轮廓的老化改变，并为具有皮肤冗余、明显的眶下V畸形和眼袋的中年女性实现更年轻的下眼睑外观。Li M[18]提出通过“U型”路径穿过浅脸颊脂肪垫的边缘将其提升到适当的位置，而后缝合至眶下缘骨膜以及眶下脂肪和眶隔脂肪上，使下眼睑及面中部衰老得到了安全有效的逆转。

2.4 手术入路 骨膜下和骨膜上剥离层面在中面部提升手术中使用最为广泛，对于骨膜下入路的记载最早出现在上世纪60年代，其通过下眼睑切口进行骨膜下剥离，进而修复面部轮廓缺陷。骨膜前入路的概念由Hinderer和de la Plaza先后提出，主要侧重于通过颧骨区域和眼轮匝肌下方的组织调整和提升以改善面部线条[19]。然而骨膜前平面存在损伤血管的风险，而使用骨膜下平面则无法释放ORL、撕裂槽和眼睑交界处。2013年Wong CH与Mendelson B通过尸体解剖提供了一个损伤小、相对无血管的滑动平面，即在完整地释放被视为上颌前间隙、鼻中隔间隙、颧前间隙这3个中颊空间共同边界的撕裂沟-轮匝肌保留韧带复合体即可使其相通，进而达到中面部提升的效果，大大减少了术中出血、手术创伤等缺点[20]。不论选择哪种手术剥离层面，手术的核心仍然是通过垂直提升、软组织的再悬浮和在眶下缘提供软组织覆盖来实现中面部年轻化。

3 下睑缘切口中面部提升技术的临床应用

下睑缘切口中面部提升术尤其适用于追求微创且伴有下睑皮肤松弛的面中部下垂患者。此术式目前集中于保守性切除收紧皮肤、脂肪重新定位、眼轮匝肌悬吊、SOOF提升、面中部软组织提升等，可一次性解决眼袋突出、皮肤松弛、中面部下垂问题。此外，外眦成形术和外眦固定术也被提出应作为常规辅助手段[21]。临床研究表明[22]，采用下睑缘切口进行中面部提升不仅操作相对简单、术后患者面部老化问题改善明显，而且对于下睑外翻、错位及巩膜暴露等具有较好的矫正效果。虽然采用单一或多种项目结合均可达到改善面部老化的目的，但在实际应用过程中具体选择何种手术方式还需结合术者的经验及充分的术前评估。遗憾的是目前该领域大多依赖于医生和患者基于术前术后照片及满意度报告进行相关评估，采用客观测量指标的报道较少。随着人工智能在整形外科领域的引入和发展，包括VECTRA、Artec EVA和3D MD等基于人工算法的面部三维摄影系统可能会为面部年轻化手术提供可靠的客观数据报告和标准测量工具[23]。使用这种标准化方法可以在构建精确的面部3D模型后，对面部软组织的面积和体积等指标进行定量分析以达到术前评估的目的，使术者在为每个患者制定更个性化手术计划的同时为术后面部美学效果分析提供价值。然而，该术式根本解决的仍是软组织下垂问题，对于有非常严重皮肤松弛、面部下垂的患者，除皱术可能会是更恰当的选择。若同时存在面部脂肪容积明显减少的患者还需结合自体脂肪移植技术。虽然经皮入路可以实现韧带松解进而获得更大的解剖范围，然而，术后可见的瘢痕以及在术前眼轮匝肌无力和眼睑松弛增加的患者中经皮入路可能导致术后眼睑错位。如何避免面神经的损伤保证手术的安全性一直以来都是经下眼睑入路面中部提升手术的一大挑战。

4 总结

经下睑缘切口入路行中面部提升可以通过对韧带精确释放、脂肪垫重塑、移位和软组织悬吊提升等技术来同时修复眼袋和解决中面部下垂的问题，其优势在于利用作为中面部上边界的下眼睑区域直接进入中面部，使整形外科医生能够进行相关操作进而恢复中面部的年轻化外观。然而，经下睑缘切口面中部提升手术后可能出现的下眼睑错位、外翻、面神经损伤等并发症仍是整形外科医生需要解决的一大问题。随着对解剖学更深一步认识及对人工智能的正确利用，通过下睑缘切口将会实现个性化的、更安全、自然和持久的中面部年轻化效果。

[参考文献]

[1]王志军，白承新，李冠一，等.面颈部分区及其局部结构解剖学[J].中国美容整形外科杂志，2019，30（6）：373-376，316.

[2]戚昌栋，王娟.结膜入路眶脂肪重置内固定法在下睑整复术中的应用[J].中国美容医学，2023，32（6）：24-26.

[3]Shorr N，FallorMK.\"Madame Butterfly\" procedure：combined cheek and lateral canthal suspension procedure for postblepharoplasty，\"roundeye，\"and lower eyelid retraction[J]. Ophthalmic PlastReconstr Surg，1985，1（4）：229-235.

[4]Yin VT，ChouE，Nakra T.The transeyelid midface lift[J].Clin Plast Surg，2015，42（1）：95-101.

[5]Loeb R.Fat pad sliding and fat grafting for leveling lid depressions[J].Clin Plast Surg，1981，8（4）：757-776.

[6]董远.眶隔脂肪释放带蒂移植在睑袋伴泪沟畸形患者睑缘入路睑袋整复术中的应用[J].哈尔滨医药，2022，42（2）：60-62.

[7]黄尚扬，肖海涛，胡华，等.经结膜入路眶隔脂肪“超释放”矫正泪沟及睑颊沟凹陷的下睑袋成形术[J].中国修复重建外科杂志，2023，37（6）：713-716.

[8]Owsley JQ Jr.SMAS-platysma facelift.A bidirectional cervicofacial rhytidectomy[J].Clin Plast Surg，1983，10（3）：429-440.

[9]冯辉利，倪云志，李坚.下睑缘切口颧脂肪垫上提中面部提升术[J].中国医疗美容，2014，4（5）：86，90.

[10]Freeman MS.Transconjunctival sub-orbicularis oculi fat（SOOF） pad lift blepharoplasty：a new technique for the effacement of nasojugal deformity[J].Arch Facial Plast Surg，2000，2（1）：16-21.

[11]Turk JB，Goldman A.SOOF lift and lateral retinacular canthoplasty[J].Facial Plast Surg，2001，17（1）：37-48.

[12]尚卫国，孙晨，周震明，等.眶隔脂肪瓣转位联合下垂组织复位在中面部年轻化中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2022，33（1）：44-47.

[13]Lee TY，Cha JH，Ko HW.Rejuvenation of the Lower Eyelid and Midface with Deep Nasolabial Fat Lift in East Asians[J].Plast Reconstr Surg，2023，151（6）：931e-940e.

[14]杨柠泽，邱伟，王志军，等.泪槽区域的解剖学研究[J].中华整形外科杂志，2014，30（1）：50-53.

[15]Chan NJ， Nazemzadeh M， Hartstein ME，et al.Orbicularis Retaining Ligament Release in Lower Blepharoplasty： Assessing Efficacy and Complications[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2018，34（2）：155-161.

[16]Nural H.Vertical Space Lift：Transcutaneous Lower Blepharoplasty，Subperiosteal Midface Lift，and Lower Face Lift：A Novel Technique of Buccal Fat Suspension to Medial Infraorbital Rim[J].Aesthet Surg J Open Forum，2021，4（1）：ojab038.

[17]Sun X，Chen X，Zhang L，et al.Vertical V-Y Advancement Lifting Based on Fat Compartments：A New Approach for Lower Eyelid and Midcheek Rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，2022，150（3）：550-557.

[18]Li M，Xu H，Tian Y，et al.U-type soft tissue lifting：A new composited technique for reversing lower eyelid and midfacial aging[J].Skin Res Technol，2023，29（11）：e13511.

[19]Marshak H，Morrow DM，Dresner SC.Small incision preperiosteal midface lift for correction of lower eyelid retraction[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2010，26（3）：176-181.

[20]Wong CH，Mendelson B.Facial soft-tissue spaces and retaining ligaments of the midcheek：defining the premaxillary space[J].Plast Reconstr Surg，2013，132（1）：49-56.

[21]宋雯.面部年轻化中眶隔脂肪释放联合外眦固定术改善泪沟畸形的效果[J].医学美学美容，2022，31（13）：13-16.

[22]王共礼，张伟，滕俊杰，等.经睑袋入路提升颧脂肪垫在中面部年轻化治疗中的应用[J].中国美容医学，2024，33（2）：28-30.

[23]崇煜明，龙笑.三维摄影测量技术在面部软组织形态评估中的应用与展望[J].中国美容整形外科杂志，2023，34（6）：366-369.

收稿日期：2024-3-19 编辑：刘雯