公平与效率:精细化管理驱动公立医院成本控制的实践与思考

摘 要：新医改以来，我国医疗卫生事业取得显著进步，但也面临着医疗费用上涨、资源配置不合理等新挑战。人口老龄化、医疗体制改革、医疗资源分布不均等宏观因素，以及医院内部资源浪费、管理水平不足等微观因素，都凸显了加强公立医院成本控制的必要性。精细化管理是公立医院实现成本控制的有效途径。其核心在于：建立以患者为中心的精细化管理文化;完善内部控制体系，强化审计和风险评估;优化医疗流程，消除浪费，提高效率;应用大数据和人工智能技术，优化资源配置。同时，需平衡效率与公平，优化政府投入机制，引入适度市场机制，完善社会保障体系。

关键词：公立医院 精细化管理 成本控制 公平与效率

中图分类号：F230文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）12-251-03

一、引言

自2009年以来，我国启动了新一轮深化医疗改革，旨在解决“看病难、看病贵”等突出问题，努力建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。医疗改革的主要目标包括提高医疗服务的公平性和可及性，优化医疗资源配置，提升医疗服务质量和效率。然而，随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，公众对医疗服务的需求和期望不断提升，公立医院面临医疗费用上涨、资源配置不合理、服务效率有待提高等多重挑战。根据国家卫生健康委员会的数据，2010年至2020年，全国卫生总费用从19426亿元增长到72337亿元，年均增长率达10%以上。如何进一步提升公立医院运营效率和服务质量成为深化医疗改革的重要任务，诸多学者指出通过对资源、流程、人员等要素的深入分析和优化，达到效率和效益的最大化。

由此起源于工业管理领域的精细化管理作为一种先进的管理理念和方法，被引入到提升公立医院的运营效率和服务质量之中。在医疗改革和市场竞争日益激烈的背景下，诸多公立医院积极引入精细化管理，细化各项管理措施，实现医院运营的精确、高效和可持续发展。有鉴于此，本文旨在深入探讨精细化管理在推动公立医院成本控制中的作用机制，分析其如何通过优化资源配置、改进管理流程、提升服务质量等手段，实现医院运营成本的有效控制。同时，研究将重点关注在实施成本控制的过程中，如何兼顾效率与公平，确保医疗服务质量不受影响，满足公众对医疗服务的需求，为医院管理者提供实践指导，为政策制定者提供决策参考。

二、现状回顾：为何进行公立医院成本控制

公立医院作为提供基本医疗服务的主要机构，其运营效率和服务质量直接关系到公众的健康福祉和社会的和谐稳定。在医疗费用不断上涨的背景下，公立医院的成本控制已成为我国政府和学术界关注的热点问题。本文主要从以下两个方面去分析公立医院成本控制面临的挑战和机遇，即宏观层面我国医疗卫生体系现状，以及微观层面公立医院内部运营现状，从而解答为何要利用精细化管理进行公立医院成本控制。

（一）宏观层面：我国医疗卫生体系现状

首先，人口老龄化加剧，医疗服务需求增加。我国正面临着严峻的人口老龄化挑战。根据第七次全国人口普查数据，截至2020年底，我国65岁及以上人口已达1.9亿，占总人口的13.5%。预计到2035年，这一比例将超过20%。数据显示，2019年，我国老年人医疗费用占总医疗费用的50%以上。人口老龄化导致的医疗需求增加，加大了医疗费用的总体支出压力，迫切需要加强公立医院的成本控制，提高医疗资源的利用效率。其次，医疗体制改革深入推进，对医院管理提出新要求。2017年，国务院发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，提出要建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。这对公立医院的管理水平提出了更高的要求，需要在资源有限的情况下，提高服务质量，降低运营成本，实现可持续发展。最后，医疗资源配置不均衡，城乡与区域差异明显。根据国家卫生健康委员会发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，东部地区每千人口执业（助理）医师数为3.18人，中部地区为2.43人，西部地区仅为2.31人。此外，城乡差距也较为明显，城市医院集中了大量优质医疗资源，而农村基层医疗机构设施简陋，人才短缺。这种资源配置的不均衡，导致大城市公立医院人满为患，资源紧张，运营成本高企。同时，资源的浪费和利用效率的低下也加剧了成本控制的难度。

（二）微观层面：公立医院内部运营现状

首先，资源浪费现象突出，医疗资源利用效率低。根据河北省卫生健康委员会的统计，部分公立医院的大型医疗设备利用率不足50%。重复检查和过度用药不仅增加了患者的经济负担，导致了医疗资源的浪费，提高资源利用效率，减少不必要的消耗，已成为公立医院成本控制的关键。其次，过度医疗现象存在，加重患者负担。据一项调查显示，我国约有12%的医疗费用属于过度医疗。过度医疗不仅加重了患者的经济负担，影响医患关系，也导致了医疗资源的浪费，增加了医院的运营成本。最后，管理水平有待提升，信息化程度不足。公立医院的管理水平直接影响到成本控制的效果。目前，许多公立医院的管理体制和机制不够完善，存在管理层级多、决策效率低、绩效考核机制不健全等问题。此外，信息化程度不足，医院信息系统建设滞后，数据无法共享，影响了医院的运营效率。据统计，我国公立医院的信息化成熟度仅为50%左右。

三、实践设计：何以开展精细化管理

精细化管理作为一种先进的管理理念和方法，已被证明在公立医院的成本控制和效率提升中具有显著作用。通过以患者为中心，消除浪费、持续改进，公立医院可以在有限的资源下，提高服务质量和运营效率。结合我国公立医院的实际情况，应积极引入精细化管理，制定切实可行的实践路径，推动医院管理的现代化和精细化。具体而言，需要着重从以下几点入手：

首先，全员培训，建立精益文化。精细化管理强调要从患者角度出发，确定哪些服务和流程真正为患者创造价值。为此，公立医院要从管理者转变为服务者，从两个方面着手：一是开展成本管理知识培训，提高员工的成本意识和管理能力。相关研究表明，医务人员的成本意识直接影响医院的成本控制效果。通过系统的成本管理知识培训，使员工了解医院的运营成本构成、成本控制的重要性以及自身在成本管理中的角色和责任，可以有效提升其成本意识。二是提供专业技能培训，提高医务人员的诊疗水平，减少医疗差错和资源浪费。医务人员的专业技能水平直接关系到医疗质量和患者安全。通过提高医务人员的专业技能，可以有效减少医疗差错，降低不必要的成本支出。

其次，内部控制，健全制度保障。精细化管理的一个关键原则在于通过完善的内部控制体系，确保医院各项业务活动的规范性、有效性和透明性。为此，公立医院要从三个方面着手：一是完善财务管理、采购管理、物资管理等制度，明确职责和流程。通过制度的完善，公立医院能够建立起规范、有序的管理体系，确保各项业务活动有章可循，有据可依，减少因制度缺失或不健全导致的管理漏洞。二是设立审计部门负责对医院各项业务和财务活动进行审计，定期公布审计结果，接受员工和社会的监督。三是建立风险评估机制，定期检查内部控制的执行情况，防范舞弊和浪费。这不仅有助于防范财务风险、运营风险和合规风险，而且可以提高医院的管理水平和运营效率。

再次，优化流程，实现流程流动。精细化管理的关键之一在于优化流程，实现流程流动。为此，公立医院需要从三方面入手：一是全面梳理诊疗流程和管理流程，识别冗余和低效环节。对医院的各项诊疗流程（如门诊、急诊、住院、手术等）进行全面、细致的梳理。通过实地观察、数据收集、员工访谈等方式，了解每个流程的具体步骤、耗时和资源使用情况。不仅关注临床诊疗流程，还应梳理医院的管理流程，如药品供应、物资采购、人力资源管理等。这些后台流程的效率直接影响医疗服务的质量和成本。二是简化流程，减少患者等待时间，提升服务效率。通过5S管理（整理、整顿、清扫、清洁、素养），营造整洁有序的工作环境，提高工作效率，减少差错率，对存在重大效率问题的流程，进行重新设计和再造。通过简化步骤、减少中间环节，实现流程的最优化。三是采用看板管理、快速改进等工具，持续改进工作流程。

最后，数据驱动，优化资源配置。在数字时代，公立医院精细化管理的核心在于运用数据驱动，优化资源配置。为此，公立医院应从以下两方面着手：一是建立完善的信息化系统，包括电子病历系统（EMR）、财务管理系统和物资管理系统，以提高管理效率和决策支持能力。利用这些系统提供的数据，可以支持成本分析、绩效评估等决策，减少手工操作，降低差错率，提高医务人员的工作效率，从而实现精细化管理的目标。二是应用大数据和人工智能技术，实施数据挖掘和预测分析。通过分析患者行为、资源使用情况，可以发现成本控制的关键环节，预测医疗需求和成本变化，提前做好预算和资源准备。这种前瞻性的管理模式，可以帮助医院更有效地应对挑战，优化资源配置，提高医疗服务的质量和效率。

四、思考建议：如何平衡效率与公平

效率指资源的有效利用，最大化产出，最小化投入。在医院管理中，意味着以最少的资源提供高质量的医疗服务。公平指医疗服务的可及性和公平分配，确保不同社会群体都能获得适当的医疗服务。两者既有可能相互促进，也可能存在矛盾。公立医院承担着保障全民健康的社会责任，既要提高运营效率，又要维护医疗服务的公平性。在公立医院实施精细化管理，既要提高效率，控制成本，又要确保医疗服务的公平性，这是一个复杂而具有挑战性的问题。如何在开展精细化管理的过程中平衡政府投入、市场机制和社会保障，找到效率与公平的最佳平衡点，实现公立医院的可持续发展，更好地服务于全民健康，是公立医院实施精细化管理的根本立足点。因为过度追求成本控制可能导致医疗质量下降，影响患者权益。同时，引入市场机制提高效率，但可能忽视弱势群体的需求。并且精细化管理强调数据和效率，可能忽视人文关怀和患者的个体需求。

首先，优化政府投入机制，保障基本医疗服务的公平性。政府应根据公立医院的功能定位和服务范围，承担相应的投入责任，确保基本医疗服务的公益性和公平性。建立多元化投入机制，除了财政拨款，还可以探索政府购买服务、设立专项基金等多种方式，拓宽资金来源渠道。科学合理分配资金，根据医院的规模、服务量、技术水平等因素，制定科学的资金分配方案，避免资源浪费。加强资金监管，建立健全资金监管机制，确保资金使用效益，防止出现挪用或浪费的情况。通过优化政府投入机制，为公立医院提供必要的资金支持，使其更好地履行社会责任，保障人民群众的基本医疗服务权益。

其次，引入适度市场机制，激发公立医院内在活力。在坚持公益性的前提下，引入适度的市场竞争机制，可以激发医院和医务人员的内在活力。推进医院内部管理改革，建立现代医院管理制度，完善绩效考核机制，激发医务人员的工作积极性和创造性。鼓励医院开展特色服务，支持医院发展优势学科和特色专科，形成差异化竞争优势，满足多元化医疗需求。加强医疗服务监管，建立健全医疗服务质量评价体系，加强对医疗服务的监管，保障医疗安全和服务质量。通过引入市场机制，促进公立医院精细化管理，提高运营效率和服务质量，更好地满足人民群众的医疗需求。

最后，完善社会保障体系，确保医疗服务的可及性和公平性。社会保障体系是确保医疗服务公平可及的重要保障。扩大医疗保险覆盖面，逐步实现全民医保，将更多的人群纳入医保保障范围，减轻群众医疗负担。提高医疗保障水平，提高医保报销比例，降低个人自付费用，尤其是对重大疾病、慢性病等提供更有力的保障。完善医疗救助制度，对低收入家庭等弱势群体提供医疗救助，保障其基本医疗需求。通过完善社会保障体系，确保所有人群都能享受到基本的医疗卫生服务，促进社会公平正义。

五、未来展望

展望未来，为了在公立医院中更好地实施精细化管理，平衡效率与公平，应从以下几个方面积极探索和实践：一是对不同地区、不同类型的公立医院进行广泛的实地调研和案例研究，收集精细化管理在实际应用中的数据和反馈。重点分析精细化管理对医院运营效率、服务质量、成本控制以及医疗服务公平性的实际影响。通过比较和分析，识别精细化管理在不同情境下的优势和不足，为政策制定者和医院管理者提供科学依据，指导精细化管理的持续改进。

二是运用经济学、社会学、管理学等多学科的理论和方法，深入探讨在不同情境下医疗服务效率与公平的最佳平衡点。构建综合性的分析模型，研究影响效率和公平的关键因素及其相互作用机制。通过定量和定性的研究方法，揭示精细化管理在不同环境和制度下的作用，为实现效率与公平的协调发展提供理论支持和实践指导。

三是积极应用大数据、人工智能、物联网等新兴技术，开发和推广兼顾效率与公平的医院管理工具和方法。通过数据挖掘和智能分析，精准识别患者需求和资源使用情况，优化医疗流程和资源配置。建立智能化的信息系统，实现对医疗服务全过程的精细化管理，提高服务质量和患者满意度。同时，加强对技术应用的规范管理，确保数据安全和患者隐私，避免技术鸿沟导致新的不公平。

未来，公立医院在推进精细化管理的过程中，应以全球视野和创新思维，积极借鉴国内外的先进经验，注重实践与理论的融合。通过跨学科的研究和新技术的应用，探索效率与公平的最佳平衡，构建高效、公平、可持续的医疗服务体系。只有这样，才能更好地满足人民群众日益增长的健康需求，提升全民健康水平，为实现健康中国的宏伟目标贡献力量。

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