膝关节消肿方治疗湿热痹阻型膝骨关节炎的临床观察

摘要：目的 探究膝关节消肿方治疗湿热痹阻型膝骨关节炎的临床疗效。方法 将60例早期膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，2组各30例。治疗组采取中药膝关节消肿方内服，对照组采取盐酸氨基葡萄糖片口服，经过4周的治疗，观察并比较2组患者的临床疗效，中医证候评分、疗效性评价量表分值（WOMAC评分和VAS评分），以及患者外周血血清中治疗前后的IL-6、TNF-α、hs-CRP数值的变化。结果 治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为76.67%，2组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；2组在降低中医证候评分、WOMAC评分、VAS评分评分方面优于治疗前（P<0.05），且治疗组降低程度优于对照组（P<0.05）；2组患者的外周血血清中，炎症标志物IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平在治疗后明显低于治疗前（P<0.05），且治疗组降低优于对照组（P<0.05）。结论 膝关节消肿方治疗湿热痹阻型膝骨关节炎具有较好的治疗效果，可以降低患者的炎症水平、改善中医证候评分、提高病人生活质量，对于湿热痹阻型膝骨关节炎具有显著疗效。

关键词：膝骨关节炎；湿热痹阻；膝关节消肿方

中图分类号：R684.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2024）12-0031-05

Clinical Observation of Knee Joint Swelling Relief Prescription for Knee Osteoarthritiswith Damp-Heat Impediment Type

ZHU Shou-xu1， ZHU Lei2， ZHANG Zong-yi2， WU Gang-gui2

（1. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;

2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230032， China）

【Abstract】Objective： To study the clinical effect of Knee Joint Swelling Relief Prescription in the treatment of knee osteoarthritis（KOA） with damp-heat impediment type. Methods： Sixty patients with early-stage KOA were randomly divided into a treatment group and a control group， 30 cases each group. The treatment group received oral administration of Knee Joint Swelling Relief Prescription and the control group was given oral glucosamine hydrochloride tablets. After four weeks of treatment， the clinical effect， TCM symptom scores， evaluation metrics（WOMAC and VAS scores）， and changes in peripheral blood serum levels of IL-6， TNF-α， and hs-CRP before and after treatment were observed and compared between the groups. Results： The total effective rate was 93.33% in the treatment group compared to 76.67% in the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. Both groups showed significant improvements in TCM symptom scores， WOMAC， and VAS scores after treatment（P<0.05）， with greater improvements observed in the treatment group（P<0.05）. Serum levels of inflammatory markers IL-6， TNF-α， and hs-CRP were significantly reduced after treatment in both groups（P<0.05）， with more pronounced reductions in the treatment group（P<0.05）. Conclusion： The Knee Joint Swelling Relief Prescription demonstrates significant therapeutic effects in the treatment of KOA patients with damp-heat impediment type， and effectively reduces inflammation， improves TCM symptom scores， and enhances patients' quality of life， which offers a promising treatment for knee osteoarthritis with damp-heat impediment.

【Key words】Knee Osteoarthritis; Damp-Heat Impediment Type; Knee Joint Swelling Relief Prescription

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种关节退行性疾病，常见于中老年人之间，由于男女激素的分泌及体质的不同，女性常常比男性好发^［1］。随着人们平均寿命的增长，发病率明显升高。据研究表明，KOA主要影响关节软骨、软骨下骨以及周围结构，使软骨退化、骨赘形成，还可导致滑膜炎症和关节间隙狭窄并出现疼痛，最终关节功能逐渐退化^［2］。如果任由KOA发展，没有进行早期的干预和治疗，后期可能需要行全膝关节置换术，故早期KOA的治疗尤为重要。早期KOA的治疗以口服药物为主，盐酸氨基葡萄糖即可抗炎、镇痛，又可保护关节软骨，延缓骨代谢^［3］，是治疗KOA的常用药之一。而随着对中医药的深入研究，发现中药可以通过控制炎症反应、调控关节软骨细胞合成及代谢、延缓软骨细胞蜕变等多种机制有效参与KOA的发病与缓解^［4］，以其多环节、多途径、多靶点的优势在治疗KOA中广泛应用，并日益受到关注^［5-6］。膝骨关节炎在发作期常以湿热痹阻证多见^［7］，故治疗多以清热祛湿，活血止痛为主。膝关节消肿方为治疗湿热痹阻型膝骨关节炎的常用方剂，临床中可以明显减轻患者疼痛、降低炎症指标，改善患者生活治疗。本研究分析膝关节消肿方治疗湿热痹阻型KOA的临床疗效及原理。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）所有患者膝骨关节炎确诊均参照《中国骨关节炎诊疗指南2021版》^［8］。（2）影像学分级Ⅰ-Ⅲ级患者。（3）中医证型均为湿热痹阻证（参照《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》^［9］）。（4）近两个月未行相关治疗且无膝关节手术史者。（5）取得患者及其家属同意，并签订同意书者。

1.2 排除标准 （1）妊娠及哺乳期者。（2）继发性骨关节炎者。（3）对氨基葡萄糖及膝关节消肿方过敏者。（4）合并严重疾病者（心、脑、肺、肾等）。（5）不能坚持按医嘱治疗者。

1.3 一般资料 选择研究对象为在安徽中医药大学第一附属医院骨伤二科门诊部及住院部治疗的60例湿热痹阻型膝骨关节炎患者（2022年10月—2023年10月），其中治疗组女19例，男11例；年龄43～61岁，平均年龄（51.07±4.16）岁。对照组女18例，男12例；年龄42～64岁，平均年龄（51.74±4.77）岁；影像学参照Kellgren-Lawrence分级^［10］：其中治疗组Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例；病程0.5～4.5 a，平均（2.99±1.10）a，对照组Ⅰ期7例Ⅱ期17例，Ⅲ期6例；病程0.5～5.0年，平均（3.07±0.98）年。2组患者性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义（P>0.05），且本研究经过本院伦理委员会审查并同意。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 盐酸氨基葡萄糖片（江苏正大清江制药有限公司，规格：750 mg/片，国药准字：H20060647）。服用方法：每次1粒，每日2次，持续4周。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗基础上服用膝关节消肿方，具体药物：黄柏 10 g，苍术 15 g，川牛膝 15 g，大腹皮 30 g，车前子 30 g，茯苓皮 30 g，土茯苓 15 g，莪术 7 g，三棱 7 g，萆薢 10 g，金银花 10 g，甘草 6 g（安徽中医药大学第一附属医院中药房提供）。服用方法：每日1剂，早、晚各1次，持续4周。

1.5 观察指标 观察2组治疗前后WOMAC评分、VAS评分及中医证候评分变化，以及治疗前后血清IL-6、TNF-a、hs-CRP水平变化。其中WOMAC 评分总分为100分，包含3个部分，分别是疼痛、僵直以及关节功能^［12］；VAS 评分总分为10分，评估患者的疼痛程度^［13］；且两个评分分数均与KOA的严重程度成正相关。IL-6、TNF-a、hs-CRP检测：于治疗前后清晨空腹抽取静脉血5mL，严格按照试剂盒说明书操作步骤用ELISA法检测患者外周血血清中IL-6、TNF-a、hs-CRP含量。

1.6 疗效标准 治疗4周后对膝骨关节炎患者的治疗效果进行评价^［11］。无效：治疗后，患者膝关节僵硬、疼痛、活动受限等症状没有得到缓解；有效：治疗后上述症状有所减轻，并且关节的屈伸活动恢复正常；显效：治疗后症状明显减轻，关节功能基本恢复正常；临床控制：治疗后症状完全消失，关节功能活动正常。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0软件，治疗前后WOMAC评分、VAS评分、中医证候评分及炎症因子进行合适的统计分析，计量资料结果采用（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用频数和百分比表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗后比较2组临床疗效，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

2.2 实验室指标比较 治疗后，患者外周血血清中三者水平均显著降低（P<0.05），且治疗组外周血血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均较治疗前明显降低（P<0.05），见表 2。

2.3 WOMAC评分、VAS评分比较 治疗前，2组WOMAC评分及VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），病情严重程度相似。经4周治疗后，2组的WOMAC评分及VAS评分相比于治疗前都有明显下降（P<0.05），且治疗组的WOMAC评分及VAS评分显著低于对照组（P<0.05），见表 3。

2.4 中医证候评分比较 2组治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），经4周治疗后，2组中医证候评分均下降（P<0.05），且治疗组下降幅度较对照组显著（P<0.05），见表 4。

3 讨论

KOA是一种慢性进行性关节疾病，目前临床上治疗膝骨关节炎主要以口服抗炎药物^［14］如类固醇和非甾体抗炎药、关节腔内药物注射和手术来缓解关节疼痛、恢复关节功能。膝骨关节炎属于中医学“骨痹”“膝痹”范畴，《济生方》提出：“皆因体虚，腠理空疏，受风湿气而成痹也”，认为痹证多由素体正气不足，不能抵御外邪，风湿气侵入人体而致。吴鞠通指出“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”，认为痹证不止有寒证，热证同样常见。《素问·痹论篇》中说到“无湿不成痹”，说明湿是膝骨关节炎发病的重要因素。湿为阴邪，易于阻滞气机，经络不通，郁而化热，湿热相搏，而致关节疼痛、肿胀、变形。因此，对于湿热痹阻型膝骨关节炎治疗当以清热燥湿，消肿止痛为原则^［15］。

本方黄柏、苍术、川牛膝同用，取三妙丸清热燥湿，消肿止痛之意，主要以黄柏清热燥湿，通痹止痛，善走行下焦；苍术、土茯苓燥湿健脾，通利关节；川牛膝、三棱、莪术活血理气，散瘀止痛，通络除痹，牛膝还具有强筋骨、补肝肾、载药下行的功效，古代有“无牛膝不过膝”的说法，在行补益活血的功效外，还可使诸药功效作用于膝关节，《寒温条辨 》记载：“牛膝生用其性下走如奔破血症通经闭引诸药下行。”《本经逢原 》亦云：“丹溪言牛膝能引诸药下行筋骨痛风在下者宜之。”使诸药功效作用于膝关节，在行补益活血的功效外，同时也为该方引经之药；车前子、萆薢、大腹皮、茯苓皮利水消肿，导热从小便出；金银花清热解毒；甘草调和诸药。本方诸药同用，共奏清热燥湿，消肿止痛，活血通络之功。现代药理研究显示，黄柏通过不同的生物过程、通路保护关节软骨，可能正向调节软骨细胞分化，与某些中药壮骨生髓功效类似^［16］；植物甾酮类在延缓软骨细胞凋亡、对抗软骨基质降解、激活软骨细胞自噬、降低炎症反应等方面具有明显作用，且为牛膝中的有效成分之一，证明在治疗KOA方面，牛膝具有一定价值^［17］；苍术中提取的有效单体成分-苍术素，能够抑制白细胞介素-1β（IL-1β）诱导的人KOA软骨细胞炎症反应^［18］；萆薢具有抗炎镇痛活性，可能含有能够抑制NF-κB信号通路的活性成分，通过降低TLRs的表达或其下游信号传导，从而减少NF-κB的激活，使IL-1β炎症因子的释放得到抑制^［19-20］；莪术、三棱能降低炎性细胞的浸润水平，促进软骨细胞增殖、分裂^［21］，在一定程度上减轻关节软骨细胞的损伤。本方主要用于早期膝骨关节炎湿热痹阻者，中医四诊常见膝关节屈伸不利，疼痛肿胀，更有甚者出现膝关节局部皮肤温度升高，局部组织明显红肿，舌体胖大或边有齿痕，苔黄腻，脉滑数或濡数^［22］。

现代临床研究提示，软骨基质的进行性降解直至破坏是KOA的主要特征^［23］，而滑膜中各种炎症介质的产生则是导致关节软骨进一步被破坏、关节韧带及半月板退化和发生关节囊肥大的重要因素^［24］，因此，炎性细胞因子在KOA的发病过程中有至关重要的地位，它参与了众多的生理代谢及功能调节，并维持其组织结构及其稳定性的正常^［25］。目前发现KOA相关炎性细胞因子主要有促炎细胞因子，如IL-6、TNF-α、hs-CRP。IL-6可使软骨细胞异常增值，破坏响软骨的正常结构，进而加重关节炎症反应，其具体机制为 IL-6可使关节软骨发生退变及软骨下骨结构的改变，刺激软骨细胞进行过度增殖，从而形成骨赘^［26］；IL-6还可抑制关节软骨中的蛋白聚糖和Ⅱ型胶原蛋白的合成，促进多种炎症因子的分泌；并且IL-6还可通过影响基质金属蛋白酶，调控软骨细胞基质的代谢，有研究显示关节滑液中IL-6的浓度可能与基质金属蛋白酶的浓度呈正相关，最终加速破坏关节及软骨^［27-28］。TNF-α发挥主要致炎作用，一方面影响软骨基质的生成，同时降解关节软骨的组成，即蛋白聚糖、Ⅱ型胶原，对关节软骨进行破坏；另一方面能使多条信号通路得到激活，释放多种炎症介质、基质金属蛋白酶，加速破坏关节软骨，使关节炎症、疼痛加重，TNF-α含量与KOA严重程度具有相关性^［29］，从而加速KOA疾病进程^［30］。hs-CRP是一种广泛且经典的炎症指标，其水平与KOA进程具有正相关性。hs-CRP水平升高会使滑膜组织的炎症反应加重及软骨基质降解过程加剧，最终关节软骨处出现退行性病变^［31］。研究结果显示，治疗组和对照组经4周规律治疗后，外周血血清中的IL-6、TNF-α、hs-CRP均降低，治疗组下降的更加明显（P<0.05），说明膝关节消肿方在口服盐酸氨基葡萄糖的基础上能更好的降低患者体内的炎症反应，抑制软骨细胞的降解，一定程度上促进细胞外基质的合成。此外，研究过程中2组患者均未出现明显不良反应。

综上所述，膝关节消肿方可降低细胞因子、炎症因子水平，明显减轻患者疼痛、缓解关节僵直，使膝骨关节炎患者的膝关节功能得到明显改善，加速恢复关节活动功能，显著提高临床疗效，对湿热痹阻型膝骨关节炎的治疗提供了参考。但本研究纳入的病人数量不充足且时间局限，还有待于进一步扩大试验样本和长时间随访，对该方的作用原理也还需更加深入的研究。

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（收稿日期：2024-06-01）