医院—社区介入管理对2型糖尿病患者及照护者的影响

摘 要：目的：探究医院-社区介入管理对2型糖尿病患者及照护者的影响。方法：选取2022年8月到2023年8月期间某医院收治的106例2型糖尿病患者及其照护者纳入研究，按随机数表法分为对照组（n=53）和观察组（n=53），分别进行常规院外管理和医院-社区介入管理，护理时长均为6个月。比较两组患者自护能力（糖尿病自我管理行为量表SDSCA）、血糖控制情况（空腹血糖FPG、餐后2h血糖2hPG、糖化血红蛋白HbA1c）、患者照护者疾病家庭负担（疾病家庭负担量表FBS）。结果：护理6个月后，观察组患者SDSCA量表各维度评分及总分均高于对照组患者（Plt;0.05），FPG、2hPG、HbA1c水平均低于对照组患者（Plt;0.05）。观察组患者照护者疾病家庭负担中疾病对家庭关系及对家庭成员心理健康的影响这2个维度得分均低于对照组患者照护者（Plt;0.05），其他维度组间比较无明显差异（Pgt;0.05）。结论：医院-社区介入管理可促进2型糖尿病患者自护能力提高，获得满意血糖控制效果，有效减轻患者照护者疾病家庭负担中疾病对家庭关系及对家庭成员心理健康的影响。

关键词：医院—社区介入管理；糖尿病；自护能力；疾病家庭负担

中图分类号：R473.5" 文献标识码：A" 文章编号：1673-260X（2024）12-0046-04

2型糖尿病是以糖代谢功能紊乱为主要改变的疾病，其引发的急性、慢性并发症可明增加升患者病死风险，给社会和家庭带来沉重疾病负担，因此成了国家始终关注的居民健康议题[1]。2型糖尿病作为一种进展型疾病，高质量的日常疾病管理不仅关系着疾病控制，而且影响其个人及家庭生活质量[2]。常规院外疾病管理主要通过电话随访、公众号推送等方式开展，受护理资源紧张、患者年龄偏大等多种因素影响，疾病管理质量不尽如人意，临床调查显示糖尿病控制率仅为36.34%，所以持续优化2型糖尿病管理具有一定的必要性[3]。医院—社区介入管理是医院、社区与患者家庭联动的疾病管理方式，是基于医疗资源进展，为满足居民的健康需求做出的优化调整策略。本研究以2型糖尿病患者及其照护者为研究对象，探究医院—社区介入管理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年8月到2023年8月期间某医院收治的106例2型糖尿病患者及其照护者纳入研究。纳入标准：（1）患者满足2型糖尿病诊断标准[4]；（2）有固定照护者，且有1名照护者可参与研究；（3）常驻本地，且居住社区开展糖尿病管理工作；（4）有智能通信设备；（5）患者及其照护者均签署研究知情同意书。排除标准：（1）其他类型糖尿病；（2）出现急性糖尿病并发症；（3）合并重要脏器功能障碍、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病等；（4）合并痴呆、精神异常、药物成瘾、沟通障碍、听力言语障碍等；（5）长期卧床、肢体活动障碍，无法自理者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。研究对象按随机数表法分为对照组（n=53）和观察组（n=53），对照组：男女比例32/21（例），年龄45～78岁（58.16±4.82岁），病程7～17年（10.25±2.34年），受教育年限6～18年（10.24±2.72年）；与照护者的关系为子女36例，配偶17例；照护者男女比例15/38（例），年龄25～73岁（38.34±6.72岁），受教育年限6～20年（13.75±3.28年）。观察组：男女比例35/18（例），年龄44～76岁（56.99±5.25岁），病程5～18年（10.23±2.24年），受教育年限6～19年（10.85±2.33年）；与照护者的关系为子女35例，配偶18例；照护者男女比例16/37（例），年龄23～72岁（37.06±5.92岁），受教育年限8～18年（14.06±2.35年）。两组一般资料具有可比性（Pgt;0.05）。

1.2 方法

对照组接受常规院外管理，内容包括：（1）患者确诊后常规健康宣教，告知患者及照护者糖尿病的危害、常见并发症等疾病知识。（2）遵医嘱告知药物使用方法及常见不良反应；指导居家指尖血糖检测时间点、注意事项及血糖仪使用操作方法；对使用胰岛素治疗患者，指导其皮下注射技巧并告知药物保存注意事项。（3）了解患者个人及家庭饮食习惯并进行营养风险评估，根据具体情况纠正患者错误饮食结构，并为患者推荐合适的运动频率。（4）为患者及照护者提供科室咨询电话，并记录其通信地址，患者出院后每月末电话随访1次，时长30min，内容包括为其答疑解惑并了解血糖控制情况，将存在异常情况的患者反映给医生，根据医生判断提醒患者是否返院随诊。

观察组接受医院—社区介入管理，内容包括：（1）组建护理团队。由专科护士联系患者社区医院全科医生及护士组建护理团队，医院—社区护理团队包括内分泌科医生1名及护士2名、社区医院全科医生1名及护士1名。建立微信交流群作为团队成员间主要沟通工具。（2）患者居家管理评估。通过院内专科护士与患者及照护者沟通，收集其基本信息并评估居家管理能力，结合病情、护理诉求建立电子档案，发送到护理团队微信交流群与社区医院成员对接商议，形成个体化疾病管理方案，并与患者及照护者确认。（3）疾病介入管理。医院—社区介入管理环节包括健康行为、血糖监测、用药指导三个部分。①健康行为。在患者的个体化疾病管理方案中推荐适合的运动强度与时间，对患者既往饮食结构进行合理化修改。患者出院前由医院专科护士对患者及照护者进行一对一健康宣教，告知其出院后居家管理中的运动及饮食安排原则。患者出院后由社区医院成员对接，采取群组管理方式，按自愿原则每5～10人为一组，建立微信交流群，形成疾病管理网格，采用群聊打卡或照护者证实的方式落实饮食及运动计划，每周护理团队统计1次患者落实情况，对依从性较差的患者进行线下强化健康宣教，并自下一周开始与照护者电话随访，监督其计划落实情况。②血糖监测。所有患者均应做到每天监测空腹血糖，对既往出现夜间低血糖的患者需检测睡前血糖。患者出院前由医院专科护士指导使用指尖血糖仪，并根据情况告知患者及照护者血糖监测频率。出院后由社区医院成员对接，每周与患者及照护者通过电话或线下的方式确认当周血糖监测落实情况及血糖波动情况，每个月进行一次线下访视，考察使用指尖血糖仪的患者血糖水平及使用方法正确与否。③用药指导。护理团队内部进行双核对确认治疗药物及使用方法，患者出院前由医生告知药物疗效、用法等基本信息，由专科护士进行健康教育并强调规范用药的重要性。出院后社区医院成员主要通过电话或线下面谈的方式了解患者用药情况及药物不良反应，由社区医院医生判断是否需要转诊处理。护理6个月期间举行2次糖尿病疾病管理线下宣讲会，宣讲会用时1h左右，内容包括健康宣讲、用药指导、答疑、诊疗4个环节。④质量控制。团队成员间主要通过微信交流群沟通，常规每周团队成员进行1次视频会议，回顾患者病情控制、护理计划落实情况，对于病情异常变化的患者根据实际情况随时进行线上或电话沟通。

两组护理时长均为6个月。

1.3 观察指标

（1）自护能力。使用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）评价护理前、护理6个月后的患者自护能力，该量表共11项，使用8级计分（单项得分范围0～7分），包括饮食4项（得分范围0～28分）、运动2项（得分范围0～14分）、血糖监测2项（得分范围0～14分）、足部护理2项（得分范围0～14分）和药物1项（得分范围0～7分），总分为各项得分之和，总分范围0～77分，得分越高患者自护能力越强[5]。

（2）血糖控制情况。取护理前、护理6个月后患者的静脉血4mL，以半径8cm、转速3000rpm离心10min分离血清、血浆样本，取血清样本使用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG），取血浆样本使用化学发光法检测糖化血红蛋白（HbA1c）。

（3）疾病家庭负担。使用疾病家庭负担量表（FBS）评价护理前、护理6个月后的患者照护者疾病家庭负担，该量表共24项，使用3级计分（单项得分范围0～3分），包括疾病对家庭的经济负担6项（得分范围0～18分）、疾病对家庭日常活动的影响5项（得分范围0～15分）、疾病对家庭娱乐活动的影响4项（得分范围0～12分）、疾病对家庭关系的影响5项（得分范围0～15分）、疾病对家庭成员躯体健康的影响2项（得分范围0～6分）、疾病对家庭成员心理健康的影响2项（得分范围0～6分），总分为各项得分之和，总分范围0～72分，得分越高患者照护者疾病家庭负担越重[6]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0软件处理数据，连续指标用（x±s）表示，使用t检验，分类指标用（%）表示，使用χ2检验，用Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者自护能力比较

两组患者护理前自护能力无明显差异（Pgt;0.05）；观察组患者护理6个月后SDSCA量表各维度评分及总分均较护理前上升，且高于对照组患者（Plt;0.05），见表1。

2.2 患者血糖控制情况比较

两组患者护理前FPG（空腹血糖）、2hPG（餐后2h血糖）、HbA1c（糖化血红蛋白）无明显差异（Pgt;0.05）；观察组患者护理6个月后FPG、2hPG、HbA1c均较护理前下降，且低于对照组患者（Plt;0.05），见表2。

2.3 患者照护者疾病家庭负担比较

两组患者照护者护理前疾病家庭负担无明显差异（Pgt;0.05）；两组患者照护者护理6个月后疾病对家庭关系、对家庭成员心理健康的影响及总分均较护理前下降（Plt;0.05），其他维度均较护理前无明显差异（Pgt;0.05）；观察组患者照护者疾病家庭负担中疾病对家庭关系、对家庭成员心理健康的影响这2个维度得分均低于对照组患者照护者（Plt;0.05），其他维度组间比较无明显差异（Pgt;0.05），见表3。

3 讨论

2型糖尿病是我国主要慢性病类型，也是国家重点防治疾病类型。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中强调构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，目标为逐步提高居民健康期望寿命，有效减轻疾病负担[7]。然而基于临床医疗资源紧张的现状常难以保证糖尿病患者居家疾病管理策略的有效落实，未能充分调动患者照护者的积极作用，达到降低患者及家庭疾病负担的作用。

医院—社区介入管理是基于医联体模式构建的慢性病管理方案，使医院与社区医疗机构对接，介入患者日常疾病管理的多个环节，旨在优化护理效率，达到满意疾病控制效果。本研究将此法用于2型糖尿病患者护理实践中，结果显示观察组患者护理6个月后SDSCA量表各维度评分及总分明显更高，说明医院—社区介入管理能有效提高2型糖尿病患者的自护能力。自护能力是疾病控制的有效保证，既往多项报道显示2型糖尿病患者自护能力与血糖控制效果、生活质量等多个重要指标密切相关[8]。本研究中提高患者自护能力主要通过三方合作保证效果，首先在院内由专科护士对患者进行认知调整，结合患者实际情况进行健康教育，建立患者及照护者对2型糖尿病疾病管理的正确认知，并指导其掌握血糖监测、药品使用等技能。然后再由社区医院医护保证在院外持续性的技能维持和落实追踪，保证患者在实践中逐渐养成良好的疾病管理习惯，充分掌握疾病管理知识及技能，且保障其在日常生活中遇到疾病相关问题能得到及时解决。最后积极调动患者照护者的监督作用，通过与患者照护者保持联系，针对性指导双重保障患者疾病管理工作的落实。结果中，观察组护理6个月后血糖控制相关指标（FPG、2hPG、HbA1c）明显较此前好转，可见医院—社区介入管理对2型糖尿病患者疾病控制有积极作用。结合上述分析不难理解，这是由于医院—社区介入管理积极且持续性地参与患者日常疾病控制得到的结果。值得一提的是结果显示护理6个月后观察组患者照护者疾病家庭负担中疾病对家庭关系、对家庭成员心理健康的影响这2个维度得分均低于对照组患者照护者，说明医院—社区介入管理有助于减轻疾病家庭负担。分析原因是医院—社区护理团队的介入能短期内直接分担患者照护者对于疾病管理的工作，从长期来看，提高患者自护能力可以间接减轻患者照护者的照顾负担。

综上所述，2型糖尿病患者接受医院—社区介入管理有助于提高其自护能力，保障血糖控制效果，减轻患者照护者的疾病家庭负担。

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参考文献：

〔1〕Liu X，Zhang L，Chen W.Trends in economic burden of type 2 diabetes in China： Based on longitudinal claim data[J].Front in Public Health，2023，11：1062903.

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〔4〕中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南（2022）[J].中华内科杂志，2022，61（03）：249-262.

〔5〕万巧琴，尚少梅，来小彬，等.2型糖尿病患者自我管理行为量表的信、效度研究[J].中国实用护理杂志，2008，24（07）：26-27.

〔6〕熊真真.2型糖尿病慢性并发症病人家庭负担及影响因素研究[D].成都：四川大学，2007.

〔7〕中国政府网.国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知[EB/OL].（2017-01-22）[2024-10-22].https：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5 167886.htm.

〔8〕李玉东.南阳地区空巢老年糖尿病患者自我管理水平与生活质量相关性研究[J].护士进修杂志，2019，34（13）：1228-1230，1243.