从“虚瘀毒”论治肿瘤心脏病的思路探讨

〔摘要〕 肿瘤心脏病学是近年来出现的新兴学科，指肿瘤或抗肿瘤治疗手段引起的心血管病变，严重影响肿瘤患者的生存期及预后。目前，肿瘤心脏病治疗多遵循相应心血管病的临床指南，治疗方案亟待完善。基于“瘀毒”理论，根据肿瘤心脏病患者血液高凝状态、炎症反应活跃等特点，提出肿瘤心脏病患者“虚为本，瘀为常，毒为变”的中医病机。“虚瘀毒”三者互为因果，患者久病体虚，气血壅阻脉中，瘀血内蕴，化生热毒，瘀毒胶结，阻碍气血运行，体虚更甚。益气活血解毒中药可多途径、多靶点抑制炎症反应，改善凝血功能，保护血管内皮，从而改善心脏功能。“益气活血解毒”被提出为贯穿肿瘤心脏病全病程的治疗总则，以期为肿瘤心脏病的临床诊治提供新思路。

〔关键词〕 “瘀毒”理论;“虚瘀毒”;肿瘤心脏病;益气活血解毒;诊治思路

〔中图分类号〕R259" " " " "〔文献标志码〕A" " " " " 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.12.025

Treatment of cardio-oncologic diseases from the perspective of"\"deficiency， blood stasis， and toxicity\"

WANG Xinyue1， LIU Longtao2， WU Min1*

1. Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China;

2. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

〔Abstract〕 Cardio-oncology， as an emerging discipline in recent years， involves the cardiovascular lesions caused by tumors or anti-tumor therapies， which seriously affect the survival and prognosis of tumor patients. Currently， treatment for cardio-oncologic diseases mostly follows the clinical guidelines for the corresponding cardiovascular diseases， and treatment protocols need improving. Based on the theory of \"blood stasis and toxicity\"， and according to the characteristics of patients with cardio-oncologic diseases， such as hypercoagulability and active inflammatory reaction， this paper has proposed that the Chinese medicine pathogenesis of such diseases is \"deficiency as the root， blood stasis as the norm， and toxicity as the change.\" \"Deficiency， blood stasis， and toxicity\" are the causes and effects of each other. That is to say， the weak constitution of patients due to long-term disease results in qi and blood blockage in the vessels， thus producing static blood. The static blood brings on the generation of heat toxin， and they clump together and hinder the circulation of qi and blood in turn， worsening the weakness of the body. Chinese medicines for tonifying qi， circulating blood， and removing toxins can inhibit the inflammatory response， regulate coagulation function， and protect the vascular endothelium through multiple pathways and targets， thus improving cardiac function. Therefore， \"tonifying qi， circulating blood， and removing toxins\" has been proposed as a general therapeutic principle throughout the whole course of cardio-oncologic diseases. This paper aims to provide new ideas for the clinical diagnosis and treatment of cardio-oncologic diseases.

〔Keywords〕 theory of \"blood stasis and toxicity\"; \"deficiency， blood stasis， and toxicity\"; cardio-oncologic diseases; tonifying qi， circulating blood， and removing toxins; diagnosis and treatment ideas

肿瘤心脏病学是近年来在肿瘤与心血管医学领域引起广泛关注的新兴交叉学科，涵盖了肿瘤患者心血管疾病的诊断、预防及治疗[1]。随着肿瘤治疗手段的不断发展，放化疗等方法在延长患者生存期的同时，也显著增加了心血管系统的毒性负担，使肿瘤相关心脏病的发病率逐年上升[2]。中医学在肿瘤和心血管疾病的相关研究中积累了丰富的理论与实践经验。然而，面对肿瘤心脏病这一复杂的现代疾病，中医的理论框架尚需进一步丰富和发展。本文旨在基于“虚瘀毒”理论，探讨肿瘤心脏病的中医病机特点及其临床治疗策略。通过梳理“虚瘀毒”的核心内涵，结合肿瘤心脏病的现代医学研究，尝试从中医整体观与辨证论治角度揭示该病的病理机制，并提出相应的中医治疗模式。

1 肿瘤心脏病发病机制

肿瘤心脏病内涵为肿瘤本身引起的心血管疾病，或抗肿瘤治疗过程中产生的心血管毒性。研究表明，罹患恶性肿瘤患者其心血管疾病发生率亦增加，且当患者心功能下降时，循环因子也能促进肿瘤生长发育，二者密切关联，并互相促进病变进展[3]。抗癌治疗过程中，某些化学治疗药物或放射治疗可损害心肌、心脏传导系统、血管内皮，导致心血管疾患发生。

目前已知的化学治疗、放射治疗、分子靶向治疗均可使心血管系统受损，是导致肿瘤患者死亡率升高的主要因素[4]。研究表明，肿瘤心脏病的发生机制与花生四烯酸代谢、内皮功能障碍、拓扑异构酶抑制、氧化应激及放射治疗引起的心肌纤维化相关[5]。肿瘤心脏病学属于新兴领域，其疾病治疗方案尚未完善，中医药在肿瘤心脏病防治方面显示出良好的应用前景，引起国内外学者广泛关注[6]。

2 “虚瘀毒”与肿瘤心脏病的联系

心血管疾患多病势急骤、病情凶险，多伴有心烦、心前区疼痛、舌暗、苔黄腻等热毒血瘀之象，符合瘀血阻滞、化热生变的病变特点。在传承陈可冀院士活血化瘀学术思想基础上，导师吴敏主任医师团队提出，“瘀毒致变”是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要病机[7]。“血瘀”指瘀滞内结于心脏脉络之血，可理解为现代医学中血液流变学的改变[8]。“毒”包括“内毒”与“外毒”，指外感邪气较重者或内生病理产物如瘀血、痰浊不能外泄，酿生毒邪，与现代医学中氧化应激、炎症免疫反应加剧等病理产物积聚相关。基于“瘀毒”理论创立的活血解毒治则，与抗炎、抗氧化、调节脂质代谢、保护血管内皮相关[9]。肿瘤患者遭受癌毒侵袭日久，正气本虚，瘀毒互结，致心脏脉络受损。本文基于“瘀毒”理论，结合肿瘤心脏病患者正虚、血瘀、毒盛的特点，提出“虚瘀毒”是肿瘤心脏病的关键病机。

中医学无肿瘤心脏病的病名，根据临床表现，可归属于“胸痹”“心悸”范畴，同时肿瘤心脏病因肿瘤而发，故其内涵为胸痹、心悸与癌毒相结合。肿瘤属于中医学“癌毒”“癥瘕”范畴，《临证指南医案·积聚》指出：“初为气结在经，久则血伤入络……日渐瘀痹，而延癥瘕。”抗肿瘤治疗如放化疗可视为外来“毒邪”。外毒与癌毒抗争，早期与痰、瘀、湿、浊聚集于体内，病理产物在脏腑代谢调节下被代偿排出，但随肿瘤病情进展，患者处于虚弱状态，兼瘀血日久，新血难生，有形之邪蕴积脏腑，血瘀痰浊，郁而生热，酿生毒邪。邪毒蕴结，耗伤阴液，心气虚损，脉络瘀阻。肿瘤患者正气本虚，血液瘀阻脉中，瘀血入络产生癌毒;而后癌毒、药毒交争，复伤正气，心气更虚。由此，本文提出抗肿瘤治疗的相关心血管毒性基本病机由虚、瘀、毒三要素构成。

2.1" “本虚”为肿瘤心脏病的发病基础

一则，罹患肿瘤的患者正气本虚，心气不足。《活法机要·养正邪自除》云：“壮人无积，虚人则有之。”正虚为癌毒发生的关键病机，患者禀赋不足，兼夹情志、劳倦所伤，正气虚损，外邪趁虚而入，因虚致毒。《仁斋直指方论·总论》曰：“气有一息之不运，则血有一息之不行。”心气运行通畅，方可助心行血;气虚血瘀为血管损伤的重要病机之一。肿瘤患者气虚不能推动血液运行，瘀血阻滞于内，心脏虚损，易受抗肿瘤药物侵袭。二则，抗肿瘤药峻猛，药毒靶定于癌细胞，同时耗伤正气，肺、脾、肾三脏最易受累。肺为娇脏，癌毒侵犯机体常损伤肺脏，肺卫失宣，宗气不生，致心血瘀阻。肿瘤迁延不愈或药毒日久多伤脾脏，发病日久，虚劳内生，可发生癌因性疲乏[10]，临床常见疲倦、乏力、消瘦、纳差等表现。脾失健运，气血生化无源，心神失养，可发为心悸怔忡等。肾藏精，生髓化血，恶性肿瘤患者化学治疗后药毒入侵，常见骨髓抑制毒副作用[11]。《诸病源候论·虚劳伤筋骨候》云：“肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”肾心水火既济，肾虚则肾水不能上济于心，心脏失于濡养，发为心力衰竭。

2.2" “瘀血”为肿瘤心脏病的关键病机

肿瘤心脏病患者气血不行，血液壅塞脉中;癌毒乖戾，病邪入侵营卫，癥瘕占位，脉络不通;药毒峻猛，伤及心络，血脉瘀滞。《素问·痹论篇》云：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通。”久病必瘀，瘀血为肿瘤心脏病的关键病机，是心脏病理产物堆积的使动因素。外邪、内毒伤及正气后影响血液运行，瘀血留于局部，继而发生肿瘤。肿瘤细胞可激活凝血系统，提高凝血酶活性，刺激血小板增多，促进体内高凝状态形成[12]。肿瘤日久，癌毒与药毒共同影响脏腑气机，心血瘀阻，心失所养，瘀久而化热毒。

2.3" 瘀热积聚，则变生毒邪

2.3.1" 癌毒损心" 癌毒为肿瘤积聚日久所生。“毒证”具有起病急骤、易于传变、易伤正气、迁延难愈等特点[13]。癌毒既可直接损伤受累脏腑，又能耗损气血津液及脏腑经络，导致阴阳失衡，脏腑气血经络失于濡养。肿瘤的病因涉及长期慢性刺激、辐射、应激反应等，与中医学“热毒”之红肿热痛的性质较为吻合。恶性肿瘤中湿毒、痰毒等毒邪亦常见。周仲瑛教授认为“毒必附邪”，火、湿、痰、瘀等日久邪盛，变生毒邪，其性更为凶险暴戾[14]。毒易与他邪相合，与火热之邪相结，热毒损心;与痰湿相结，可发生心阳虚衰;与瘀血相结，发为胸痹。

2.3.2" 药毒损心" 抗肿瘤药物多药性峻猛，可直接损伤脏腑。胸部肿瘤的放射治疗易损伤心肌细胞与血管内皮细胞。其中医机制可归为热毒伤络，火热之邪灼伤心脉，此时瘀血内生，瘀热化毒，瘀毒痹阻心脉。抗肿瘤化学治疗药物种类繁多，其毒副作用多与抑制血管生成和损伤心肌细胞等相关，被视作“阳热火毒”[15]。心脏功能受损，火热毒邪内伤日久，阴液亏耗，脏腑及经络失养，病性由实转虚，此时血脉凝滞，瘀血内生，“虚瘀毒”杂合而至。如蒽环类化学治疗药物易损及心脏，可见心悸怔忡、胸闷喘憋等症，最终易发生心力衰竭;贝伐珠单抗可导致动静脉血栓形成及血压升高[16]。靶向治疗与传统的放化疗相比毒性较小，患者耐受性更高，但也存在内皮损伤、血压升高等多种并发症。

2.3.3" 瘀毒互结" 患者气虚血瘀日久，瘀血内蕴，化生热毒，瘀毒胶结，阻碍气血运行。因此，毒邪煎熬气血津液，气血凝滞，瘀毒互结，也会导致病情更加缠绵难愈，秽浊顽固。“瘀”的概念与现代医学内皮细胞增殖、血栓形成、脂质堆积相似，而氧化应激形成、炎症因子释放，与“热毒”的形成相关。血栓形成与脂质代谢紊乱的过程中可引发炎症反应，而炎症反应与氧化应激又能损伤内皮细胞，刺激血小板活化和聚集[17]，二者相互促进，瘀与毒相互胶结。

3 “虚瘀毒”与肿瘤心脏病的中医治疗

“益气活血解毒”作为治疗肿瘤心脏病的总则，强调了中药在抑制炎症反应、改善凝血功能和保护血管内皮方面的作用。详见表1。

3.1" 益气固本

肿瘤心脏病患者因久病体虚，正气亏损严重，毒邪与瘀血互结于脏腑，耗气伤血，常表现出乏力、消瘦、脉虚弱无力等症。益气固本的治法旨在通过补益肺、脾、肾三脏，恢复气机调畅，促进气血生成，为后续活血解毒打下基础。故在治疗肿瘤心脏病中强调整体正气扶持，主要目的是提高患者的身体抵抗力。

肺气虚弱易导致气机升降失常，从而影响心气的温煦。肿瘤患者因正气受损，肺失宣降，致使心阳难以振奋，血液迟滞难行。临床研究表明，生脉散加味对接受蒽环类药物化学治疗的乳腺癌患者的心脏具有保护作用，其机制与补肺益气、促进气机畅通相关[26]。由太子参、炙黄芪等补益心肺之气药物组成的益气活血方，可改善蒽环类化学治疗药物造成的心肌损害[27]。脾主运化，为后天之本，心脏之病可伤之。脾气旺则心脏得安，脾失健运则发为心水。脾气亏虚导致气血不足，使血液运行无源，影响心脉养护。脾虚患者适宜健脾化浊之法，如归脾汤调护脾胃，以气生血，可缓解因气血两虚而引起的心悸症状。肾藏精，主水，精气充盈则阴阳平衡，脏腑功能正常。肿瘤患者因久病耗气伤精，肾精亏损常见，进而导致肾阳衰弱，阴阳失调。尤其在肿瘤治疗中，化学治疗和放射治疗均易耗伤肾气，影响周身气化功能，加重心脏功能失调，治疗当以滋补肾气为本。临床研究表明，健脾补肾之党参、黄芪、菟丝子等中药在改善乳腺癌化学治疗术后心脏毒性方面疗效显著[28]。

多项临床及动物实验研究结果表明，益气固本治法在肿瘤心脏病的中药治疗中表现突出。韩莹莹等[29]研究表明，补益气血可显著改善化学治疗引起的心脏毒性，其中益气法有效干预了心肌损伤和炎症反应。炙甘草汤治疗肿瘤心脏病的机制与抗炎、促进血管生成、抑制心肌细胞凋亡相关[30]。综上所述，益气固本法通过补益肺、脾、肾三脏改善心脏功能，在肿瘤心脏病患者中有着重要的临床意义，并能为后续的活血通痹和清热解毒提供强有力的基础支持。

3.2" 活血通痹

肿瘤心脏病归属于中医学“心悸”“胸痹”之病，瘀血致病为其基本病机。活血通痹法贯穿疾病始终，能够有效促进血液循环，改善心肌供血，从而减轻心肌缺血、胸闷及心绞痛等症状。《血证论·卷五》载：“瘀血在脏腑经络之间，则结为癥瘕，瘕者，或聚或散，气为血滞，则聚而成形，血随气散，则没而不见。”肿瘤与心血管疾病二者的发生发展均与瘀血密切相关。此处的“瘀血结于脏腑”揭示了瘀血在肿瘤心脏病中的作用机制。瘀血阻滞的情况下，血液循行受阻，导致血管阻力增加，进而加重心脏负担。活血化瘀药物正是通过化瘀通络，使气血流通，减轻瘀血所致之阻力，以恢复正常血液循环，调节血流量，保护心肌细胞。具体用药根据瘀血严重程度及兼挟证辨证施治。《素问·调经论篇》云：“血气不和，百病乃变化而生。”瘀血久滞不仅影响心血管系统，还可能进一步引发炎症反应与免疫紊乱。以活血通痹之法，通过化瘀生新，可恢复心肌供血，为心脏病患者提供充足的血液养分。

现代研究证实，中药三七中的有效成分三七皂苷能减轻多柔比星导致的心肌损伤，有效改善血液黏滞状态，通过降低血清黏度抑制血小板聚集[31]。川芎能活血行气，《神农本草经·卷一》称其“能通窍开闭”，其主要成分川芎嗪具有扩张冠状动脉、增加心肌供血的作用，可有效改善肿瘤心脏病患者的心肌氧供与氧耗平衡，减轻瘀血导致的胸痛[32]。多项临床研究亦表明，桃红四物汤、景天丹芎汤等活血药物对抗肿瘤治疗的心脏毒性具有保护作用[22，24]。

3.3" 解毒缓急

肿瘤心脏病的病机之一在于“毒邪”内侵，毒邪可因瘀血久滞而生，并随病程加重渗透脏腑，最终导致心脏损伤。因此，在治疗上需结合清热解毒，消除内毒，减轻炎症反应，并保护心肌细胞功能。《素问·刺法论篇》载：“邪气盛则实，正气存内，邪不可干。”肿瘤心脏病之“邪气”多为内生毒邪，祛除内毒的过程便是“解毒缓急”的关键。长期瘀毒留滞于脏腑，损耗心气，使正气更虚，而毒邪因正气亏虚更易攻心。清热解毒可以抑制瘀毒加重的心肌损害，以保全心气。《素问·热论篇》载：“热者，邪之渐也。”毒邪化热，导致炎症加剧，热邪燔灼阴津，以解毒清热之法去热祛毒，可使心脏炎症得以缓解。毒邪长期侵害心脏会引发急性损伤，加剧心肌缺血。通过清热解毒，有助于缓解心肌细胞凋亡，促进心脏修复。

恶性肿瘤癌毒内蕴于机体，发病隐匿，流窜机体，客于虚处。癌毒侵袭上焦肺脏者，多以清热解毒法论治，可选用白花蛇舌草、牛黄、半边莲等药物;癌毒损及中焦胃腑者，清热解毒与祛湿解毒并用;毒蕴下焦如肠腹、卵巢、膀胱者，可予大黄牡丹汤等通腑泄浊。清热解毒中药可有效控制恶性肿瘤，祛除癌毒的同时可有效减少急性心血管事件的发生。

临床研究表明，具有清热解毒功效的复方苦参注射液可改善曲妥珠单抗治疗乳腺癌患者的心脏毒性症状[21]。另外，现代研究表明，黄连主要成分小檗碱可通过调控B细胞淋巴瘤因子通路，增强线粒体自噬、减少活性氧、调节细胞凋亡，改善多柔比星导致的心脏毒性[33]。虎杖有效成分白藜芦醇可通过减弱GPX4依赖性铁死亡，缓解氟尿嘧啶诱导的心脏毒性[34]。

炎症因子是发生炎症反应时的病理产物，可作为“毒邪损心”的微观指标[35]。研究表明，除肌钙蛋白和利钠肽等最重要的心脏损伤标志物外，多种炎症标志物如白细胞介素-6、C反应蛋白、髓过氧化物酶、半乳糖凝集素-3等可用于检测心脏毒性[36]。上述炎症介质均属于内生毒邪范畴，因此，可通过干预炎症反应的方式抑制肿瘤心脏病的进展。多种具有解毒抗炎作用的中药均可通过降低炎症因子的表达，抑制炎症反应和血小板聚集，从而缓解免疫反应和过氧化，保护血管内皮并改善心肌纤维化，从而改善心脏功能[37]。

4 总结

肿瘤心脏病的基本病机为“虚为本，瘀为常，毒为变”。虚、瘀、毒三者密不可分，构成了肿瘤心脏病的中医病机理论内涵。本文详细梳理了肿瘤心脏病基于“虚瘀毒”理论的发病机制，且提出益气、活血、解毒为肿瘤心脏病的治疗总则。其中，益气法能扶持自身正气，通过调补肺、脾、肾以恢复心脏功能;瘀血既是肿瘤心脏病的发病因素，又是其病理产物，故活血化瘀贯穿疾病始终;若病程日久，毒邪积聚，发生急性心血管事件，当以解毒为先，解毒法与抑制炎症反应以保护血管内皮、减轻心肌损伤等机制相关。中医益气活血解毒法治疗肿瘤心脏病具有较为广阔的前景，但目前针对肿瘤心脏病的复杂机制认识仍不够深入，仍需进一步开展临床及基础实验研究，以验证中医在其临床应用中的疗效及安全性。肿瘤心脏病中西医诊治策略的提升，将有效改善肿瘤心脏病患者的生存质量。

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〔基金项目〕国家自然科学基金项目（82074254，82374281）;北京市自然科学基金项目（7172185）;中国中医科学院科技创新工程项目（CI2021A01413）;第五批中医临床优秀人才研修项目（国中医药人才函〔2022〕1号）;北京市中医药科技发展资金项目（BJZYYB-2023-73）;首都卫生发展科研专项项目（首发2024-2-4154）。

〔通信作者〕*吴" 敏，女，博士，主任医师，博士研究生导师，E-mail：wumin19762000@126.com。