医保DRG付费改革对医疗服务价值的促进作用

关键词：DRG付费；医疗服务价值；医疗服务成本；医疗服务效率；医疗服务质量

一、引言

改革开放以来，我国医疗费用快速上涨。其中，既有人民就医需求的合理释放，也有过度医疗所引致的不合理增长。传统的按项目付费是造成过度医疗的重要原因之一，医保支付方式改革是解决过度医疗问题的有效方式，也是深化我国医药卫生体制改革的重要一环。按疾病诊断相关分组（Diagnosis‑Related Groups，简称DRG） 付费是当前我国医保支付方式改革的重要方向之一。这种支付方式起源于20世纪70年代的美国，美国政府于1983年正式将其应用到医保支付中，被称为“Medicare DRG”。随后，澳大利亚、德国、英国等国家也相继引入DRG系统或其变体，以控制医疗服务成本、提升医疗服务效率。医保DRG付费改革（以下简称“DRG付费改革”） 的目标不仅在于控制医疗费用的不合理增长，更在于通过发挥经济杠杆作用重构医疗服务供给方的激励结构［1］， 通过推动医疗服务机制性和结构性转型， 实现价值医疗。价值医疗（Value‑Based Health Care） 是Porter 和Teisberg［2］ 于2006年提出的一种医疗理念，其批判了美国在高医疗费用下却没有取得良好的健康绩效，认为改变这一现状必须转向为患者提供有价值的医疗，即在保障诊疗质量和服务品质的前提下降低医疗服务成本，提升人民的诊疗效果和健康绩效，追求最高性价比的医疗。因此，提升医疗服务价值是医保支付方式改革的重要目标。

2018年12月，国家医疗保障局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出探索建立DRGs付费体系，并于2019年6月确定30个城市为试点城市。2021年11月，国家医疗保障局又发布了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，明确要求到2024 年底，DRG/DIP付费方式改革实现对所有统筹地区的全覆盖，到2025年底，覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。“四个全覆盖”目标意味着DRG/DIP付费是我国医保支付方式改革不可逆的政策方向，不仅彰显了国家对推进医保支付方式改革的坚定决心和信心，也预示着DRG/DIP付费将成为未来医保支付方式的主流模式。随着DRG付费改革的深入推进，对试点城市的改革效果进行评价，分析医疗机构在DRG付费改革过程中所发生的变化，有助于完善现行DRG付费体系，实现支付标准的精准化和管理的精细化，促进价值医保与价值医疗的协同发展。

本文基于H市50家医疗机构DRG付费改革前后长达6年的医保结算月度数据（改革前2年和改革后4年），采用中断时间序列分析方法，从医疗服务成本、医疗服务效率和医疗服务质量三个维度，研究DRG付费改革对医疗服务价值的促进作用。本文旨在从价值医疗视角，深入考察DRG付费改革是否提升了医疗服务价值。同时，通过分析H市DRG付费改革前后长达6年的月度数据，探究DRG付费改革在试点期和推进期等不同阶段的效果及其变化趋势。作为我国卫生服务体系的重要组成部分，一级医疗机构承担着初级医疗卫生供给的重要作用，是人民健康的守门人。尽管在城市或发达地区，一级医疗机构的住院量较少，但在农村或欠发达地区，一级医疗机构的住院量并不能忽略。因此，本文研究覆盖了三级医疗机构、二级医疗机构和一级医疗机构，全面剖析了H市DRG付费改革政策效果在不同医疗机构之间的异质性，有助于识别DRG付费改革对不同医疗机构的差异性影响。DRG付费改革对医疗服务价值的影响不可忽视，借此也可以考察DRG付费改革是否有助于医疗资源下沉。

本文的主要创新点在于：其一，从价值医疗视角分析了我国DRG付费改革对医疗服务价值的影响。其二，分析了DRG付费改革对不同医疗机构的差异性影响。其三，分析了较长跨期内DRG付费改革的政策效果及其变化。本文可以为后续优化DRG分组方案、调整DRG权重策略和完善支付规则提供循证依据，使DRG付费标准更加贴近临床实际，促进医疗机构科学发展，明晰各级医疗机构功能定位。

二、文献回顾

医保支付方式改革是推动价值医疗的关键工具。通过医保支付方式改革，可以有效激励医疗机构提供符合人民需求的医疗服务，保障人民健康。依据经济学中的标尺竞争理论［3］，医院可以通过比较自身与其他医院的DRG付费数据，从而识别出DRG病组在医疗服务效率和医疗服务质量等方面的改进空间。鼓励医院在保证诊疗效果的前提下，尽可能减少不必要的开支，节约下来的成本直接转化为医院的净收益，这种“结余留用”的激励机制可以有效激发医院之间的健康竞争，推动整体医疗服务水平的提升。唯有在医疗成本控制上下足功夫，医院才能实现净收益最大化，解决过度医疗问题，转向价值医疗［4-8］。即转变传统以服务量为导向的医疗模式，转而关注患者的健康结果，通过优化治疗方案减少不必要的医疗费用，实现成本控制。这不仅要求医院改变固有的行医模式，也呼吁医保支付政策制定者重新考量医疗补偿机制，确保激励措施与提升价值医疗的目标相一致。

在医保支付方式改革过程中，若医保支付方和医疗服务提供方混淆改革方法和目标，依然将重点放在医疗费用的总量控制上，忽略患者的健康价值与医护人员的劳动价值，则难以达到价值医疗的目标。因此，DRG付费改革是否实现了价值医疗也成了政策制定与研究的关注点。

关于医保支付方式改革是否促进了医疗服务体系转向价值医疗，尚未有统一的研究结论，但根据价值医疗的理念和现有研究可知，医疗服务成本、医疗服务质量、患者安全和健康结果等是价值医疗的核心［9］。美国医疗保险和医疗救助服务中心（Centers For Medicare and MedicaidServices， 简称CMS） 于2013 年正式推行以价值为导向的医疗服务购买项目（HospitalValue‑Based Purchasing Program，简称HVBP），为评价该项目实施效果，其开发了一套评价指标体系，并不断进行动态修订。目前，该评价指标体系主要分为效率和成本、安全性、临床结果、个人和社区参与四个维度［10］，每个维度都设置了具体指标，国内学者对此进行了详细的介绍［11］。有的研究也尝试构建基于DRG的医疗服务绩效评价体系，从卫生行政部门宏观政策需要和医院经营管理层面进行评价［12］。围绕价值医疗开展实证研究的比较多，但对价值医疗的测度方法不统一，有的研究从医疗成本单一维度进行评价［13］，有的研究采用医疗成本和健康改进两个维度进行考察［14］。

随着我国DRG付费改革的推进，国内外对其改革效果也日益关注，并进行了广泛的理论和实证研究，但现有研究大多将重点放在医疗成本这一维度上。理论上DRG付费改革可以激励医疗服务供给方降低成本，众多实证研究也印证了这一点［15-19］，尽管有的研究认为效果并不明显［20-21］。当然，也有少量研究从其他维度，如临床结果和安全维度，对改革效果进行了考察，发现DRG付费可能使医疗机构降低服务质量或减少必要的治疗措施，产生服务不足的问题，具体表现在医疗机构对患者进行选择性治疗，不愿意接收重症患者等［22-24］，但并未发现这些问题一定会发生，如有的研究表明医疗服务质量并没有明显下降［25-27］。

综上所述，从价值医疗视角对我国DRG付费改革进行系统研究的文献较少，且大部分研究仅考察了DRG付费改革实施后2—3年的情况，累计的观察数据量较少，不利于考察改革政策的长期效应。此外，现有研究分析的样本医疗机构较少且类型单一，研究结论在代表性和稳定性上值得商榷。因此，本文从价值医疗视角对DRG付费改革效果进行更加全面的考察，以及利用改革期间更长时间段的月度数据进行分析，这将更加有助于总结试点经验，研判政策风险，为完善现有政策提供可靠的循证依据。

三、研究设计

（一） H 市DRG 付费改革的政策历程

本文所选择的研究样本H市地处我国西南边疆地区，经济发展相对落后，整体医疗资源匮乏，且医疗机构呈规模聚集状态。该市的疾病谱较为稳定，病案首页数据较为规范，达到实施DRG付费改革的基本要求。其改革方案以区域内医保统筹基金总额预算管理为基础，不再执行单个医疗机构总额指标分配。

在具体的DRG付费改革政策配置方面，住院医疗服务以DRG付费为主，透析病例按单病种付费，长期住院精神类病例、器官移植抗排异病例按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。在预算分配方法方面，引入“点数法”，将各类医疗服务的价值以点数形式呈现，医疗费用按月度预拨，年底根据预算总额、医疗服务总量（总点数） 确定“点值”单价（每点数价值），医疗机构按累计的点数核算医疗服务价值，并进行费用年终清算。同时，医保机构会在年底进行考核，对医疗机构的医疗服务质量进行评价，根据评价结果对年终费用进行奖优罚劣。

在改革路径实施策略方面，H市采取渐进式、分步推进的改革方式。2017年9月，H市开始部署改革前的病案数据收集与清洗、DRG分组与反馈、培训与宣传等基础性工作。2018年1月1日，H市正式启动DRG付费改革试点工作，首批试点涉及市直统筹区的12家医疗机构，其中包括4家三级医疗机构、7家二级医疗机构和1家一级医疗机构。2021年1月1日，医保基金支付范围扩大至50家医疗机构的所有职工医保参保人，其中包括10家三级医疗机构、26家二级医疗机构和14家一级医疗机构。根据H市DRG付费改革历程，本文将2016年1月至2017年12月的两年视为改革前；试点改革启动的2018年1月至2019年12月的两年视为DRG付费改革的第一次政策干预，称为试点期；2020年1月至2021年12月的两年扩大试点范围期视为DRG付费改革的第二次政策干预，称为推进期。H市DRG付费改革历程如图1所示。

可以看出，H市DRG付费改革的思路和主要举措遵循了DRG改革的一般路径，具有一定的代表性，对其展开分析可以较好地透视DRG付费改革所取得的效果，结论也有一定的推广性。此外，国内鲜有将低级别医疗机构纳入DRG付费改革的先例，H市自改革初期便让不同医疗机构参与其中，鼓励一级医疗机构与二级医疗机构、三级医疗机构交流学习，以提高自身的运营管理能力，而且H市也在积极探索开展DRG付费改革的医疗机构条件。H市所特有的改革实践，能够为国内其他地区执行DRG付费改革提供参考。

（二） 衡量指标

价值医疗是指高性价比的医疗，即在保障诊疗质量和服务品质的前提下降低医疗服务成本，提升人民的诊疗效果和健康绩效。本文从医疗服务成本、医疗服务效率和医疗服务质量三个维度对医疗服务价值进行衡量，如表1所示。

首先，降低医疗服务成本是DRG付费改革的最直接目标，通过DRG付费改革挤压过度医疗的水分，减少不必要的医疗资源消耗，可以提升医保基金的使用效率、降低参保人的看病负担。在医疗服务成本方面，本文采用住院次均费用进行评价，单位为元。

其次，按照国家顶层设计的要求，DRG付费改革倒逼医疗机构控费增效。因此，在降低医疗服务成本的同时，提升医疗服务效率是医疗服务价值的重要体现。在医疗服务效率方面，通常采用出院人次、平均住院天数和费用结构进行评价。其中，费用结构包括药占比、耗占比和医务性收入占比三个指标，单位均为%。药价虚高和以药补医是医疗机构的顽疾，尽管我国采取了一系列改革举措，但仍未根除这些问题，提高医务性收入占比依然是我国医疗体制改革的重要方向。当然，药占比低并不意味着医疗服务价值就一定高，在DRG付费改革下，医疗机构在不增加总费用的前提下，通过调整费用结构，特别是对药品耗材类费用进行削减，为体现医生劳务价值的医疗服务类费用腾出空间，即实现“腾笼换鸟”，使费用结构趋于合理、各项医疗服务更具效率。

最后，确保医疗服务质量是“三医”领域各项改革的根本性目标，也是医疗机构高质量发展的生命线，DRG付费改革不能以牺牲医疗服务质量为代价。在医疗服务质量方面，本文采用人次人头比和CMI值进行评价。其中，人次人头比可以衡量医疗机构是否存在分解住院、分解手术等不合理行为；CMI值即病例组合指数，衡量医疗服务的整体技术难度，可以直接反映医疗机构是否存在推诿重症病人、降低诊疗质量等不合理行为。

（三） 模型设定

本文采用中断时间序列分析（Interrupted Time Series Analysis，简称ITSA） 方法检验H 市DRG付费改革对医疗服务价值的促进作用。目前，在公共政策评价领域中，双重差分法广受青睐，但在评价城市层面DRG付费改革这种大型民生公共政策时，双重差分法有一定的局限性，由于各地DRG分组、支付政策设计、医疗机构的服务水平和运营管理能力等相差甚远，很难找到合适的对照组，难以搜集与对照组相匹配的数据。此外，DRG付费改革政策大规模干预时很难获得个体层面的微观数据，只能获得群体层面的数据，如均值或发生率，使得面板数据分析方法的应用受阻。中断时间序列分析方法则提供了新的途径，其核心在于利用政策干预前后多个时间点的群体数据，运用统计学模型评估政策实施后的发展趋势变化。因此，中断时间序列分析方法被认为是评价政策干预纵向效果最强的准实验研究设计，在国内外医疗卫生政策评价中得到广泛应用［28-31］。其一般模型设定为：

其中，Yt 为被解释变量，表示衡量指标t月的平均水平； timet 为从研究开始到研究结束的时间变量；policyt 为政策干预是否发生，在干预前取值为0，干预后取值为1；postt 为干预后的时间序列；εt 为误差项。β0 为被解释变量的初始水平；β1 为干预前的斜率，表示干预前的变化趋势；β2 为干预发生时被解释变量在截距上的瞬时变化；β3 为干预后变化趋势的改变量或斜率的净变化，反映了干预措施对变化趋势的持续效应，β3 为负值则表示政策干预弱化了干预之前的变化趋势，β1 + β3 为干预后的斜率。

在现实生活中，可能存在政策的多次干预，为了衡量所评价政策的阶段效果，可以进行多阶段的中断时间序列分析。H市经历了两次政策冲击，分别是试点期和推进期，为了分析不同阶段的政策效果，本文采用改革前后6年共72个月的月度数据进行两阶段的ITSA，具体模型如下：

其中，timet、policy1t 和post1t 的内涵，以及β0至β3 的解释与模型（1） 相同。policy2t 为第二次政策干预是否发生，即是否处于DRG付费改革的推进期，取值为0和1；β4 为第二次政策干预即推进期解释变量的瞬时变化；post2t 为第二次政策干预后的时间序列；β5 为第二次政策干预后变化趋势的改变量或斜率的净变化，可以反映出与试点期相比的政策效果。

为了考察政策的最终效果，通过政策推进期较改革前的变化，本文利用模型（1） 对试点期和推进期的两期数据进行了专门分析，即利用改革前2年24个月的数据和推进期2年24个月的数据进行回归得到的系数，结果用β6 （推进期较改革前截距变化） 和β7 （推进期较改革前斜率变化） 表示。

（四） 描述性统计分析

根据H市的医保基金结算数据，本文收集了2016—2021年共计6年72个月H市不同医疗机构及职工医保参保人的全部住院病例数据。在DRG付费改革前（2016年1月1日至2017年12月31日，共计24个月），本文共收集了142 566份住院病例，医疗总费用为13. 155亿元，基本医疗保险统筹基金支出为7. 939亿元。在DRG付费改革试点期（2018年1月1日至2019年12月31日，共计24个月），住院病例数增至165 699份，医疗总费用为14. 140亿元，基本医疗保险统筹基金支出为8. 841亿元。在DRG付费改革推进期（2020年1月1日至2021年12月31日，共计24个月），住院病例数增至202 579份，医疗总费用为16. 099亿元，基本医疗保险统筹基金支出为10. 771亿元。

通过对H市不同医疗机构在不同改革阶段下的医疗服务价值（如表2） 进行分析，可以发现，在降低医疗服务成本、提升医疗服务效率方面，H市实现了一定的改善，但不同医疗机构的表现略有不同。

从医疗服务成本看，与改革前相比，在推进期，所有医疗机构的医疗服务成本均呈下降趋势。但是，不同医疗机构医疗服务成本的变化过程略有不同，三级医疗机构的住院次均费用在试点期显著降低，在推进期略有回升；二级医疗机构和一级医疗机构的住院次均费用在试点期和推进期两个阶段均显著降低。

在医疗服务成本降低的同时，医疗服务效率有所提升，主要表现在所有医疗机构的出院人次均有所增加，而平均住院天数均有所下降。其中，三级医疗机构的平均住院天数在试点期有所下降但不显著，在推进期的下降趋势比较显著；二级医疗机构和一级医疗机构的平均住院天数在试点期和推进期的下降趋势比较显著。从费用结构看，结构性控本效果得到改善。其中，三级医疗机构和二级医疗机构实现了费用结构改善的“两降一升”，即药占比和耗占比下降而医务性收入占比上升，医务性收入占比上升至62%以上，实现了国家医疗体制改革政策的要求目标（60%）。一级医疗机构的药占比持续下降，离国家约束性的30%还有一定距离，但耗占比在推进期显著上升，超出了国家约束性的20%目标，医务性收入占比略有上升。从改善程度看，药占比的下降程度在二级医疗机构最为显著，其次是三级医疗机构，一级医疗机构下降幅度较小；耗占比在三级医疗机构和二级医疗机构下降趋势比较显著，随着改革的持续推进，下降趋势略有放缓，但一级医疗机构的耗占比却呈上升趋势；二级医疗机构和三级医疗机构的医务性收入占比增幅明显，一级医疗机构的医务性收入占比增幅较小。

遗憾的是，随着DRG付费改革的持续推进，医疗机构的医疗服务质量呈下降趋势。在DRG付费改革推进期，三级医疗机构和二级医疗机构的人次人头比上升，且其CMI值下降幅度更大，表明随着医疗机构逐步适应DRG付费改革政策，开始出现不合理的应对行为，可能存在分解住院、分解手术、低标准入院和推诿重症病人等行为。

四、实证结果与分析

（一） DRG 付费改革对医疗服务成本的影响

由于本文采用住院次均费用衡量医疗服务成本，所以分析使用的数据为住院次均费用数据。图2展示了H市不同医疗机构在不同改革阶段下住院次均费用的拟合图。图2中住院次均费用的单位为万元。由图2可知，H市DRG付费改革前，三级医疗机构和一级医疗机构的住院次均费用明显呈上升趋势，二级医疗机构的住院次均费用呈下降趋势。在试点期，所有医疗机构的住院次均费用均呈下降趋势。其中，三级医疗机构住院次均费用的下降趋势最显著。在推进期，所有医疗机构的住院次均费用依然呈下降趋势，但相较试点期，下降趋势明显减弱。

住院次均费用的回归结果如表3所示。由表3可知，不同医疗机构在不同改革阶段下，其反应略有不同。改革前，三级医疗机构和一级医疗机构的住院次均费用均呈上升趋势（β1 为正值），而二级医疗机构的住院次均费用在不断下降（β1 为负值）。在试点期，所有医疗机构的β3均为负值，表明DRG付费改革能够持续降低医疗服务成本；只有三级医疗机构的β3 显著为负，表明改革扭转了三级医疗机构原有的上升趋势，这意味着DRG付费改革的激励约束机制有助于遏制三级医疗机构住院次均费用的不合理增长，起到了控费作用。在推进期，所有医疗机构的β5 均为正值，表明推进期的医疗服务成本较试点期有所回升；只有三级医疗机构的β5 显著为正，表明试点期对医疗服务成本的抑制效应在推进期有所减弱，特别是在三级医疗机构。随着三级医疗机构不断适应医保DRG付费改革政策，在短期挤压过度医疗的水分后开始放松对总费用管控，这一点值得注意。从最终结果来看，推进期与改革前相比，β7 和β6 均为负值，表明改革总体上仍然起到了降低医疗服务成本的积极作用。

（二） DRG 付费改革对医疗服务效率的影响

由于本文采用出院人次、平均住院天数和费用结构（药占比、耗占比和医务性收入占比） 衡量医疗服务效率，所以分析使用的数据为出院人次、平均住院天数和费用结构（药占比、耗占比和医务性收入占比） 数据。

图3展示了H市不同医疗机构在不同改革阶段下出院人次和平均住院天数的拟合图。由图3可知，三级医疗机构和二级医疗机构的出院人次在改革前、试点期和推进期均呈上升趋势，推进期的拟合线变得更加陡峭；而所有医疗机构的平均住院天数则呈下降趋势，试点期的拟合线更加陡峭，而推进期相对平缓。

出院人次和平均住院天数的回归结果如表4所示。由表4可知，医疗机构对DRG付费改革的理解、接受和应对有一个变化过程。改革前，所有医疗机构的出院人次均显著增长（β1为正值）。在试点期，出院人次的上升趋势一定程度上有所放缓（β3为负值）。其中，一级医疗机构的放缓最显著，甚至转变为下降的趋势。但是，在推进期，DRG付费改革的效果才显现出来（β5均为正值），二级医疗机构和一级医疗机构的出院人次增加显著，所有医疗机构开始加速病床的运转或做多服务量，当然也需注意头部医院对基层医疗机构的“虹吸”问题。尽管改革前所有医疗机构都在不断减少平均住院天数（β1 为负值），但试点期进一步增强了这种下降趋势（β3 为负值），推进期有所减缓（β5 为正值）。这表明DRG付费改革确实能够驱动医疗机构花更少的时间完成疾病治疗，以提升医疗服务效率。从最终改革效果看，相较改革前，在推进期，三级医疗机构和二级医疗机构的出院人次的回归系数β6 为正值，表明改革主要加速了大型医疗机构出院人次的增加；一级医疗机构则显著为负，表明基层医疗机构则有所放缓。平均住院天数的回归系数β6 为负值，表明改革减少了平均住院天数。其中，出院人次的加速可从以下两个方面解释DRG付费后医疗机构的服务供给行为：一是DRG付费倒逼医疗机构提升效率，加快床位周转率，使更多患者及时得到住院治疗。二是医疗机构可能存在做多服务量、分解住院、低标准入院等不合理行为，特别是在当地疾病谱稳定的情况下，医疗机构服务量增长迅速，更易出现上述不合理行为。

图4展示了H市不同医疗机构在不同改革阶段下费用结构的拟合图。其中，费用结构包括药占比、耗占比和医务性收入占比三个指标。

由图4可知，所有医疗机构的药占比在不同阶段均呈下降趋势。其中，二级医疗机构的药占比在试点期下降最显著。所有医疗机构的耗占比在改革前比较平稳，在试点期三级医疗机构和二级医疗机构的耗占比均呈下降趋势，但在推进期下降趋势有所减缓，一级医疗机构则逆势而上，尤其在推进期增势明显。所有医疗机构的医务性收入占比在改革前稳中有升，三级医疗机构和二级医疗机构在试点期和推进期增势明显，一级医疗机构则增长不太明显。

费用结构的回归结果如表5所示。由表5可知，医疗服务费用结构有所改善，但在不同改革阶段表现有所不同。改革前，三级医疗机构已在不断压缩药占比（β1 为负值），提高医务性收入占比（β1 为正值），耗占比基本稳定（β1 基本为0）。在试点期，药占比下降趋势基本保持不变，但开始通过不断降低耗占比（β3 为负值） 提高医务性收入占比（β3 为正值）。在推进期，药占比和耗占比反而有回升之势（β5 为正值），而医务性收入占比上升趋势有所减缓。这表明随着改革的推进，三级医疗机构的费用结构依然在不断优化，但调整速度有所放缓。改革前，二级医疗机构主要通过压缩耗占比提高医务性收入占比，药占比基本稳定。在试点期，二级医疗机构继续压缩耗占比并同时降低药占比以置换医务性收入占比的上升。在推进期，二级医疗机构的药占比和耗占比下降趋势放缓，与此相对应，医务性收入占比上升趋势也放缓。与三级医疗机构一样，二级医疗机构的费用结构依然在不断优化，但优化速度有所减弱。一级医疗机构改革前不断增加耗占比，在试点期和推进期不断挤压药占比提高医务性收入占比。

总体而言，DRG付费改革能够从整体上优化医疗机构的费用结构，但不同医疗机构的费用结构优化策略不同。DRG付费改革使三级医疗机构放缓了降低药占比、提高医务性收入占比的步伐，转而加快耗占比的下降；二级医疗机构则进一步加快药占比的下降，提高耗占比和医务性占比；一级医疗机构与二级医疗机构策略相似，通过降低药占比提高耗占比和医务性收入占比。

（三） DRG 付费改革对医疗服务质量的影响

由于本文采用人次人头比和CMI值衡量医疗服务成本，所以分析使用的数据为人次人头比和CMI值数据。图5展示了不同医疗机构在不同改革阶段下人次人头比和CMI值的拟合图。由图5可知，三级医疗机构和二级医疗机构的人次人头比呈上升趋势，斜率变化不十分明显，一级医疗机构试点期趋势由增变减，推进期又有所增长。三级医疗机构的CMI值在改革前呈缓慢增长的趋势，但在试点期则变为下降趋势，在推进期的截距也下降，但下降趋势变化不大；二级医疗机构CMI值的截距在试点期和推进期均有所下降，推进期的斜率有所下降；一级医疗机构的CMI值的截距在试点期和推进期均有所下降，但趋势相对比较平稳。

人次人头比和CMI值的回归结果如表6所示。

由表6可知，与改革前相比，在试点期，三级医疗机构的人头人次比有一个截距上的下降（β2 为负值），但斜率未发生改变（β3 基本为0），表明三级医疗机构在试点期的分解住院等行为较好，但随着改革进入推进期开始出现分解住院等不合理行为（β4 为正值）。二级医疗机构则在试点期就存在分解住院和服务冲量等不合理行为，且在推进期延续了这种行为趋势。对于CMI值而言，改革前，所有医疗机构的CMI值均趋于稳定，三级医疗机构甚至有所提升，但改革后，三级医疗机构和二级医疗机构的β7 均为负值，而所有医疗机构的β6 也均为负值，表明改革降低了所有医疗机构的医疗技术难度，可能存在推诿病人和服务冲量的风险。

总体而言，DRG付费改革后，医疗服务质量出现了下降趋势。三级医疗机构和二级医疗机构的人次人头比斜率较改革前并没有显著变化，但截距系数β6 显著增加，表明人次人头比的整体水平依然有所增加，改革导致了服务分解、低标准入院和服务冲量等不合理行为。从CMI值看，一定程度上也佐证了医疗机构存在服务分解、低标准入院和服务冲量等不合理行为的存在，所有医疗机构均出现了技术难度下降趋势，这种趋势在推进期尤为明显。

五、主要结论和政策建议

（一） 主要结论

本文基于H市DRG付费改革前后长达6年的医保结算月度数据，采用中断时间序列分析方法，从医疗服务成本、医疗服务效率和医疗服务质量三个维度，研究了DRG付费改革对医疗服务价值的促进作用。研究发现，DRG付费改革取得了阶段性改革成效，通过“结余留用”的激励机制倒逼医疗机构控费增效，降低了医疗服务成本，提升了医疗服务效率，也优化了费用结构，特别是通过费用结构的“腾笼换鸟”实现了医务性收入占比的上升。随着改革的深入推进，也出现了医疗服务质量下降等问题。具体的研究结论如下：

第一，DRG付费改革整体上有助于降低医疗服务成本，但医疗服务成本的降低效果随着DRG付费改革的持续推进而不断减弱。以三级医疗机构为例，在DRG付费改革初期，控费效果显著，住院次均费用下降幅度较大，随着医疗机构逐步探索并适应了DRG付费改革政策，其通过改进管理、调整服务流程甚至改变治疗方式来回应政策导向，最终使得医疗服务成本的下降趋势减缓。

第二，DRG付费改革有助于提升医疗服务效率。其主要体现在出院人次增长、平均住院天数减少、费用结构优化、药占比下降、医务性收入占比上升。其中，三级医疗机构的药品费用空间已经压缩得比较小，主要通过降低耗占比提高医务性收入占比，二级医疗机构则通过降低药占比提高医务性收入占比，而一级医疗机构本身药品费用空间较大，在单独降低药占比提高医务性收入占比的同时，也提升了耗占比。

第三，伴随DRG付费改革出现了医疗服务质量下降问题。随着DRG付费改革的深入推进，不同医疗机构在人次人头比和CMI值这两个指标上，都呈明显的负向变化趋势，反映出可能存在分解住院、分解手术、低标准入院甚至推诿重症病人等不合理行为，需要医保部门强化诊疗行为监管。

（二） 政策建议

虽然H市DRG付费改革在降低医疗服务成本和提升医疗效率方面取得了阶段性改革成效，但随之出现的医疗服务质量下降问题值得高度关注。医保支付发挥经济杠杆作用，提升服务的可及性、提升医疗服务质量和降低参保人的看病负担是政策改革的最终目标，但如果出现了医疗服务质量下降等问题，则需反思医保DRG付费政策设置的合理性。

造成控费效果减弱、分解住院冲量行为和医疗服务质量下降的原因是多方面，最主要的是现有支付规则设计不完善、基金监管不到位和医院绩效评价体系不健全。具体而言，很多地方实施的DRG付费改革中针对每一个疾病诊断组设定了支付标准，但点数需要基于当年的实际费用进行调整，医疗机构必然会担心其所涉疾病诊断组的点数遭到向下调整，会选择拉高相关病患的实际费用，逐步回归到过度医疗，从而削减了政策的控费效果，因而完善现有的支付规则是防止医疗机构行为异化最根本的举措。在DRG付费下医疗机构采取分解住院冲量行为和降低医疗服务质量是其在追求经济利益时必然会伴随的异化行为，这需要医保部门完善相关的监管体系，并联合卫生部门健全医疗机构绩效考核体系。

对此，本文建议医保部门应从“支付—监管—评价”三位一体的政策优化视角完善DRG付费体系，具体建议如下：

第一，在支付规则方面，完善现行的基于DRG均值定价标准的综合支付规则体系。建议增设医疗行为、医疗服务能力、医疗服务质量考核指标，将费用增长、人头人次比、主要诊断与主要手术和操作冲突率、每百人住院率、重点学科建设、一老一小病例数占比、CMI值、分级诊疗、临床创新、患者个性化医疗需求等指标与DRG病组支付标准挂钩，各指标赋权不仅要基于现行数据做好基金安全性测算，还要群策群力、共同协商，征求专家和医疗机构的意见。在对医疗技术创新的除外支付与豁免支付规则上，需要采用审慎原则，使基本医保基金对医疗技术创新的支持保持在适度水平且科学有据。

第二，在基金监管方面，转变医保基金监管理念。医保支付方式改革主要分为三个阶段，即数量付费阶段、质量付费阶段和价值付费阶段，不同付费阶段需要相应的监管理念指导医保基金监管实践。在数量付费阶段，即医保基金监管1. 0时代，医保基金支付以被动购买式的按项目付费为主，主要存在过度医疗、超量开药、虚假住院、不当收费等问题，费用合规性是该阶段监管的重点。在实施DRG付费后，医保支付方式改革进入质量付费阶段，医保基金支付采用标准定价和预付制购买模式，医保基金监管也随之进入2. 0时代。在此阶段，夯实费用合规性监管工作的同时，诊疗行为合理性应成为医保基金监管的重点，分解住院、低标准入院、术式升级、高编高套、推诿重症病人、治疗不足、费用转嫁等不合理行为值得被高度关注。在价值付费阶段，即医保基金监管3. 0时代，医保基金监管需要构建一个多维的、庞大的监管体系，引导医疗服务提供方前移诊疗端口，由治已病转向防未病，做好健康守门人。

第三，在医院绩效评价方面，建立“三医协同”的医保DRG付费绩效考评机制。进入“三医协同”时代，医保DRG付费要与医疗机构高质量发展同向而行，改革同频共振，协同助推医疗机构提质、控费、增效。因此，建议医保部门协同卫健部门按照国家发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》《关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件，将医保DRG付费中涉及的病案质量管理、临床路径管理、医疗服务质量等方面指标纳入对公立医院考核和对民营医院的支付评价范围。此外，对医院在DRG付费改革后产生的高套编码与诊断、医疗服务质量下降、分解住院、费用转移、医疗机构不正常冲服务量等不合理行为，需要通过优化绩效考核方式并加强管控。