动静脉内瘘的精细化护理

动静脉瘘是一种安全、永久的通路，主要适用于长期维持性血液透析的患者。理想的血管通路可为血液透析提供足够的血液流量，且应持久，并发症少，精细化护理显得尤为重要。

动静脉内瘘的术前护理

向患者解释造瘘的目的是建立良好的血管通路，使血流量充足，能够充分的透析，并减少并发症。帮助患者消除紧张和恐惧，告诉患者造瘘只是一个小手术，不必紧张，并简单讲解操作的基本方法和一些不适，如疼痛、少量出血等，让患者做好心理准备，积极配合。建议患者保护瘘侧手臂，切勿进行动静脉抽血、输注等动静脉穿刺，以保护血管，确保手术顺利。平时注意瘘管侧的皮肤清洁，每天用肥皂清洗；不要抓、碰或烫伤皮肤，防止感染。术前管理好瘘管肢的皮肤，用肥皂水冲洗，修剪指甲，观察该侧手臂的皮肤和血管情况。

动静脉内瘘的术后护理

术后立即进行手术肢体评估，并提供术后指导。嘱患者抬起患肢30度角，以利静脉血回流，减少瘘管臂肿胀。患肢抬高超过头顶的时间不宜过长。观察患者心率、呼吸、血压是否有改变，询问患者是否有胸闷、心悸等，如有变化及时通知医生。术后24小时内密切观察内瘘有无血肿、渗血、渗液。如果发现出血或瘘管侧疼痛难忍受，应通知医生及时处理。检查瘘管是否通畅，用手触摸瘘管末端的震颤，并能听诊到血管杂音。如果不能触摸到震颤或震颤微弱或异常的高调音，应查明原因，检查敷料是否过紧，必要时通知医生。观察肢端血输送情况、指端颜色、体温，有无手指麻木、寒战、疼痛等缺血情况，并及时告知医生。保持患侧肢体温暖，防止血管痉挛导致瘘管阻塞。更换附件时应严格无菌操作，敷料包扎不得过紧，以防止瘘管闭塞。保持敷料清洁干燥，防止敷料潮湿感染；监测血压，防止血压过低引起瘘口阻塞；有腹泻者应立即治疗，防止因循环血量骤减引起瘘口阻塞；检测血常规，贫血改善应减量或停用促红细胞生成素，以防血液黏稠度过高引起瘘口阻塞，如有异常立即就诊。禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉输液、注射、抽血；防止造瘘侧手臂受压，睡眠时避免侧卧于造瘘侧，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，造瘘侧手臂不要持重物，不要用肘挎重物；造瘘侧肢不要下垂时间过久，不能用患侧肢扶持物体过久；不能佩戴过紧的首饰。术后2周可指导患者进行功能性运动，促进瘘管早日成熟。指导患者每天用瘘管侧的手臂捏橡胶健身球3～4次，每次持续10～15分钟。有局部肿胀者可在瘘管侧手臂敷热毛巾，但要避免烫伤。

动静脉内瘘冬季护理

冬季气温较低，建议患者不要穿袖口太紧的衣服，以免造成瘘管堵塞。若衣服过多难以暴露穿刺点，建议患者改动常穿衣服的衣袖，即在内瘘侧衣袖从袖口到上臂从缝线处拆开，缝线改为拉链，既容易暴露穿刺部位，也便于护士穿刺；穿刺结束按压穿刺点止血后，便于观察止血情况。注意瘘管侧肢体保暖，温度下降会导致血管收缩，管腔变细变小，容易导致内瘘堵塞。糖尿病患者和内瘘狭窄患者更容易引起堵塞。加强对内瘘的自我监测和功能锻炼，如触摸内瘘搏动、震颤减弱或消失，及时联系医生。秋冬季节过于干燥，容易引起皮肤瘙痒，可指导患者对内瘘肢体进行适当保湿，如涂橄榄油、茶油、喜辽妥等；涂时注意避开针眼。避免搔抓皮肤，以免引起内瘘感染。

动静脉瘘穿刺部位的护理

选择正确的穿刺部位，动脉穿刺点距吻合口至少2厘米，针尖朝吻合口方向；静脉穿刺点距动脉穿刺点距中心4～6厘米，针尖向心方向。选择16或17号内瘘穿刺针，穿刺前要仔细听诊血管杂音，触摸血管走向，感觉内瘘震颤强弱，如发现震颤消失或减弱及时通知医生。不得在同一条血管上穿刺动脉和静脉，以减少血液再循环，提高治疗质量。新的内瘘首次穿刺时，动脉穿刺点应远离吻合口。吻合口血管较薄较脆，血流较大，易发生血肿。避免重复固定穿刺，防止出血和管腔狭窄，影响血流量。

动静脉瘘预防感染的护理

术后，手术伤口应保持创面清洁和干燥，以防止感染。更换敷料时，应严格执行无菌操作，3～5天换敷料，10～14天拆线。保持瘘口侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用洗手液或肥皂冲洗内瘘侧周围的皮肤，防止感染。治疗当天穿刺后不宜接触水，特别是在夏季。洗澡时应用邦迪保护针眼，外用保鲜膜固定。若被水污染，24小时后针眼仍有血液或结痂皮肤，应立即消毒并更换敷料。内瘘的使用和维护应由经过培训的医务人员完成，按照无菌技术操作的原则，护理人员要严格执行操作流程。

穿刺时或治疗中发生血肿的护理

新内瘘开始使用时，应让有经验护士操作，不要盲目穿刺，争取一次成功。如果新瘘穿刺失败出现血肿且逐渐增大，应立即拔针压迫止血，用冰袋加快止血；血肿消退后再进行穿刺。如果血肿没有继续增大，可暂时不拔针，在动脉部位重新穿刺，但应避开血肿和原穿刺点，治疗结束后一起拔针。尽量不要重复穿刺，以避免造成新的损伤。血肿部位24小时后可用热敷，并按医嘱涂药消肿；如有硬结可按摩，每日2次，每次15分钟。穿刺结束后，指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点。止血时要注意压迫力度，弹力绷带不要压迫过紧，时间不要过长，一般15分钟左右。

总之，动静脉内瘘是透析患者的重要生命线，精细化护理不仅能保证有效的治疗，而且能减少并发症的发生，提高生活质量。