浅谈加强医疗保险稽核工作的思路

医疗保险稽核作为医疗保险基金管理的关键环节，其重要性不言而喻。深入且有效地开展医疗保险稽核工作，一方面，它切实维护了参保人员的合法权益，确保其基本医疗权利得到有效保护；另一方面，通过对不合理医疗费用的严格监控与合理控制，医疗保险稽核确保了基金的安全与稳健运行，有效防范了潜在的资金风险

医疗保险稽核就是加强医保基金监管，规范定点医药机构行为，保障医保基金合理使用。医疗保险稽核的方式有智能审核、现场稽核和书面稽核三种。智能审核就是通过对定点机构后台数据的收集分析，建立一个以现代信息技术为基础的大数据分析平台，审核参保人住院报销等医疗保险数据，特别是对不正常的医疗保险信息进行预警排查。当前，智能审核在医疗保险稽核中应用最多，它具有快速、高效、安全、准确等优势，同时也可以利用医药机构的数据平台，对医疗保险结算进行全方位地分析。现场稽核包括日常检查、专项检查、飞行检查等方式开展，现场检查出的问题以书面形式下发到各定点单位。为了保障医疗保险事业健康发展，稽核工作必须得到高度重视，并把稽核工作作为提高医疗管理水平的一项重要手段。

医疗保险稽核独立性不强

医疗保险稽核部门，作为医疗保险经办体系中的关键环节，其职能的有效执行深受外部环境因素的制约。特别是独立性及权威性的缺失，已成为制约医疗保险稽核工作高效、公正推进的主要障碍。

首先，从组织架构视角审视，医疗保险稽核机构普遍隶属于医疗保障局内部，这种设置虽促进了日常工作的便捷协调与沟通，却也在一定程度上削弱了其独立运作的能力。稽核工作的核心在于对医疗保险基金使用的客观监督与检查，要求超脱于日常运营活动之外，秉持中立立场。然而，作为同一机构内部门，稽核机关在执行任务时难免受到其他业务部门的压力或干扰，可能导致部分问题被淡化或忽视，进而影响稽核结果的全面性与准确性。

其次，稽核机构需在上级主管部门的政策指导下开展工作，确保政策执行的连续性与标准化，同时亦需协调内部资源，推动工作顺利进行。这种双重领导体制在促进信息流通与全局推进的同时，也加剧了稽核工作的复杂性与不确定性。如何在上级宏观、全局性的政策指令与地方差异性的实际情况两者之间找到平衡点，成为稽核人员面临的重大挑战。

最后，稽核机构在外部环境中缺乏足够的独立性与权威性，其结论与建议往往需要经过医疗保险主管部门乃至更高级别政府部门的审批方能执行。这一间接过程可能导致稽核结果在落实过程中被淡化或削弱，限制了其应有的威慑与矫正作用uq70trjqKFAed3sV8MZHzj9MeB5BGScw/vv+pkJZQNM=。

稽核系统不完善

医疗保险稽核是保障医疗基金安全有效运转的重要一环。但是，目前我国医疗保险稽核中存在的制度缺位、专业人员缺失等问题，已严重影响到医疗保险稽核的效能，影响着日常稽核工作正常运转。

首先，目前我国医疗保险稽核的主要问题是缺乏严格规范的制度约束。建立健全的稽核体系，必须有明确的稽核目的、稽核范围、稽核程序和稽核标准，并建立考核机制。而在实践中，稽核工作因制度不完善或更新落后，常常没有一个统一的操作准则，造成了不同地区、不同机构的稽核标准不一，甚至互相抵触。这一体系的不统一，不但加大了稽核工作的难度与费用，而且还影响到稽核结果的权威性与可比性。其次，在医疗保险稽核过程中，实施政策不一致也是一个很大的问题。医疗保险政策的内容十分广泛，内容也十分复杂，并在不断地进行着调整与改进。但在实施过程中，由于信息传递不畅、理解偏差、利益驱动等多种因素，导致不同地区的医疗保险经办机构在实施过程中出现了偏差。这一执法上的不一致，既影响到医疗保险基金的合理配置，又对稽核工作造成很大困难。稽核人员在掌握、对比各地政策实施状况时，往往会耗费较多的时间与精力，从而影响稽核工作的效率与精度。最后，稽核工作中普遍存在的问题。稽核是保证医疗保险基金质量的重要一环，是稽核人员根据规定的规范和流程，全面、细致地检查、核查医疗保险基金的运行状况。但是，在现实的稽核实践中，稽核人员数量的短缺，专业素质的高低，以及稽核程序的不严格，使得稽核工作出现了一些薄弱环节。

缺乏专业人才

首先，人力资源短缺，直接制约了稽核工作的广度与深度。随着医疗保险基金规模的扩大和对医疗卫生服务的要求越来越高，稽核工作的难度也越来越大。但是，与之相应的，稽核人数的增加却无法满足市场的需求。人才匮乏使得稽核工作只能“广撒网、浅尝辄止”，很难对每个可疑之处进行详细的调查核实，因此，存在着可能遗漏的违法行为或管理漏洞。其次，缺少专门的稽核人员，使稽核工作的质量与效益受到很大的影响。医疗保险稽核是一项涉及医学、法律学、计算机学等多学科的工作，对稽核人员的业务素质提出了更高的要求。但实际情况是，很多医疗保险机构在稽核人员配置方面存在不足，很难吸引到一批高素质的稽核人才。这使得稽核工作缺乏专业性、规范性和权威性，无法适应日趋复杂变化的稽核工作与挑战。在信息化、智能化的时代，稽核工作必须采用新的技术和手段，以提高稽核的效率与精度。但是，由于缺少专业人员的支撑与促进，稽核工作在技术上的创新与模式的更新很难实现。

信息化程度较低

提高医疗保险稽核的信息化水平是目前医疗保险体系现代化的一个重要环节。当前，我国医疗保险数据规模不断扩大，稽核需求日趋复杂，而传统人工稽核存在低效、错误率高的现状，亟需加强信息化建设。首先，医疗保险稽核过程中，传统的人工作业模式日益暴露出它的缺陷。这样做既费时又费力，又易受人为干扰，造成稽核结果的不稳定与不准确。通过建立全国医疗保险稽核信息系统，使其能够集中存储、自动处理和智能化分析。这样既可以极大地提高稽核工作的效率，又可以降低人为因素的影响，提高稽核结果的精度与可信度。

该系统能够对医疗保险系统中的数据进行自动比对，并能迅速发现是否存在的违规补偿、不合理收费、串换药品等问题；同时，通过大数据、人工智能等技术，对医疗成本进行深度挖掘与分析，找出可能存在的违规及管理漏洞。利用信息化平台公开稽核过程、稽核标准、稽核结果，有利于提升社会公众对医疗保险系的信任度与满意度；在此基础上，进一步推动了稽核工作的规范化、规范化，从而提升了稽核工作的质量与水平。

提高稽核部门的地位

在医疗保险机构中，稽核承担着对医疗保险机构内部治理的监督、考核与完善。医疗保险基金的安全使用，对保障基金的安全使用和保障职工的合法利益具有重要意义。为了提高稽核工作的独立性、权威性和实效性，必须把稽核业务作为一个独立的机构来处理。稽核机构的地位要比其它业务单位稍高一些，即在决策层面与行政层面，稽核机构的权力较大，影响较大。这种设置可以保证稽核对管理的要求做出快速反应，并能对其它业务进行有效的监控与引导。稽核机构的职责范围应当明确，主要职责是稽核医疗保险基金的收入和支出，稽核业务过程的合规性，稽核内部控制体系的评价和改进意见。明确了这些功能，可以帮助稽核机构集中精力做好自己的工作，提升工作的效率与品质。它能有效地降低其他业务单位或管理层对稽核工作的影响，保证稽核客观公正。

健全稽核体系

制定一套科学、合理的审核流程，由前期（制定方案、组建团队、收集资料），实施阶段（实地考察、访谈、数据分析、风险评价），报告阶段（撰写报告、提出建议），跟踪检查，效果评价。每一步都要有明确的时限，明确的职责，明确的作业方式。依据有关法律、法规、行业标准及内部制度，建立详尽的审核准则，并以此为准绳，评价被审核方是否合规及有效。稽核准则应当细化、量化、可操作，以保证稽核结果客观公正。保证稽核机构在机构结构上的独立性，并对高层管理人员负责，不受其他部门或个人的干扰。选择具有良好职业素质和职业道德的稽核人员，对他们进行定期的专业培训，提高他们的专业素质和判断能力。

提高稽核人员综合素质

必须对稽核岗位的特殊责任，所需要的技能和资质进行界定。由于医疗保险稽核工作的特殊性，应从医学、法律学、计算机学等多方面综合素质的角度出发。这种复合型的人才能够更好的理解医疗行业的专业知识，熟悉相关的法律法规，在进行稽核的时候能够做出更加准确、全面的判断。充分运用各类渠道，发掘和培养医保稽核专业人才。与此同时，对稽核人员进行系统性专业性培训。透过邀请医疗、计算机及法律顾问等业界权威人士，帮助稽核人员迅速掌握所需要的专业知识及技巧。稽核工作所牵涉到的政策、法规、医疗技术、服务方式等，都是处于不断的变革之中。为此，需要对稽核人员开展持续培训，通过专业培训、专题讲座、网上学习等方式，保证稽核人员能够不断地学习、掌握新的业务知识。稽核工作事关医疗保险基金的安全，关系到广大人民群众的切身利益，对稽核人员职业道德的培养应给予足够的重视。通过举办职业道德讲座、分享典型案例等形式，加强稽核人员的价值取向与职业道德建设。

提高信息化程度

医疗保险稽核信息系统是指整合各医疗机构、医疗保险经办机构和参保人员等各类医疗机构的大量数据，并在此基础上形成一个统一的数据中心。这就对系统的并发处理能力提出了更高的要求，即数据容量大，存储容量大，并且要有严密的数据管理机制，以保证数据的完整性、准确性和时效性。将机器学习和深度学习等先进的人工智能技术引入到医疗保险稽核信息系统中，以提高稽核工作的智能化程度。该方法能够通过对历史数据进行学习，并对其进行训练，从而构建出相应的预警模型，从而对今后可能出现的违反行为或危险点进行预测。同时，对病历、报销单据、购药数据等文本进行分析、比对，并从中找出可能存在的违规行为。运用这种智能化方法，可以提高稽核工作的准确性和效率。

医疗保险稽核是医保基金稳定安全的重要保障。如何有效地解决医疗保险基金的不合理运用，保障参保人的合法利益，促进医药机构整体管理水平的提升，就尤为重要。在今后的发展中，我们要充分认识到开展医疗保险稽核的重要意义，并对其存在的问题进行了主动的剖析，并提出了相应的对策，构建完善的医疗保险稽核制度，使其能够更好地服务于医疗保险基金安全运行。

（责任编辑 庄双博）