小组工作介入社区慢性病老人自我管理的研究

摘要：社区慢性病老人自我管理对于提升生活质量、减轻疾病负担、实现健康自主与社区共融，具有重要的现实价值。研究发现社区慢性病老人自我管理存在管理意识、管理能力和社会支持不足等问题。运用增能理论视角，采用小组工作方法，从个人、关系、社区三个层面入手，赋能社区慢性病老人自我管理，具体为：普及疾病知识教育，增强慢性病管理意识；构建病友互助网络，提升慢性病管理技能；鼓励参与社区活动，强化自我管理效能感三个方面。并建议构建慢性病管理长效服务机制，加强医务社工人才队伍建设，以进一步巩固和提升社区慢性病老人的自我管理能力。

关键词：医务社会工作；慢性病；自我管理；小组工作

据国家卫健委2019年的调查数据显示，我国超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的老人比例高达75%，老年人慢性病发病率和患病率偏高。此外，随着国家人口老龄化进一步加深，老年慢性病医疗卫生服务需求也在急速上升，社会整体医疗负担日益加重，积极应对人口老龄化带来的慢性病风险已刻不容缓，提高慢性病老人自我管理能力显得尤为必要。然而，当前我国老年慢性病管理主要以“治疗”为核心，“医养分离”的碎片化管理模式难以满足慢性病老人连续性、全周期的健康需求。因此，立足社区场域，运用社会工作专业方法，强化慢性病老人自我管理，具有重要的现实意义。

一、某社区慢性病老人自我管理问题与需求分析

（一）慢性病老人自我管理问题

通过社工实地调研发现Gv9iNzhxriPRTeA3by9Vwc6F7wCBDRY3yU0OVGrUxBo=，某社区慢性病老人患一种及以上慢性病的比重较高，高血压与糖尿病是最常见的两种慢性疾病。慢性病老人自我管理问题比较突出，主要体现在如下方面：

1.自我管理意识不足

当前社区慢性病老人自我管理意识淡薄，对疾病相关知识缺乏了解，大多数老人以服用药物为主要治疗手段，未熟悉日常生活中慢性病自我管理及护理的具体操作，仅在疼痛或病情恶化时才会关注慢性病，这不仅影响老人的生活质量，还可能加剧疾病的进程，增加医疗系统负担。

2.自我管理能力不足

部分慢性病老人反映，虽然自己懂得一些疾病管理的方法，但往往缺乏耐力和自控力去执行。甚至有慢性病老人存在不遵从医嘱的情况，坚持按照自己的方式进行血压、血糖控制。总体而言，某社区老人因受教育程度的限制以及获取慢性疾病知识教育的不足，普遍存在自我管理能力不足的问题。

3.社会支持不足

在某社区，大量年轻劳动力外流，社区内留守老人比例显著增加，加剧了老年人在疾病管理上的困境。具体来说，这些慢性病老人面临物质和心理层面的“双重缺席”，难以获得家庭的充分支持，孤独感和无助感也随之增长。尽管社区内慢性病老人间有一定的沟通交流，但未能形成有效的社会支持网络。此外，这些老人多以居家休养为主，很少参与社区活动，导致他们能够获得的社会支持被进一步削弱。

（二）慢性病老人自我管理需求分析

1.慢性病知识教育

依据马斯洛需求层次理论，生理需要是人最基础、最重要的需要，身体健康是社区慢性病老人的基础需求。慢性病相关知识作为自我管理的根基，是满足老人身体健康诉求不可或缺的条件。社工可从慢性病管理知识以及慢性病护理操作两项维度入手，在知识教育层面赋能于老人。需要注意的是，老人因其生理、心理层面的特殊性，在接受知识教育的过程中仍存在一些困难，包括适应能力较弱、文化程度不齐、记忆能力减退等，在为老人提供知识教育时，社工应当充分考虑老人的特殊性，确保教育介入的有效性。

2.同伴监督与支持

马克思认为，人的本质是一切社会关系的总和。人际支持的匮乏是老人难以坚持自我管理的原因之一。据前期调查数据显示，约26.66%的老人表达了对友伴陪同的需要。与同为慢性病患者的老人结为同伴、相互支持，凭借分享日常饮食、慢性病知识与共同锻炼等方式拉近彼此关系，并进一步深入沟通、监督彼此自我管理行为，对于慢性病老人持续性地进行自我管理至关重要。

3.自我管理效能感的提升

生理患病不能成为老人参与社会的阻碍因素，相反，慢性病老人对慢性病管理的需求是逐渐多元化的。社工在介入过程中发现，慢性病老人对社区事务表现出关注，渴望为社区作出贡献。因而可从社区层面介入，鼓励慢性病老人在能力范围内积极融入社区活动与建设，发挥他们的潜力，为社区增添活力，助力慢性病老人自我效能感的提升。在良好的情绪体验和心理状态下，使慢性病老人的自信自尊得到恢复，间接激发慢性病老人的自我管理潜能。

二、小组工作介入慢性病老人自我管理的实务方法

小组工作是一种专门的社会工作方法，旨在通过社会工作者的协助与小组成员的互动互助，使小组成员获得行为的改变、恢复社会功能并得到发展。慢性病老人自我管理小组属于支持型小组类型，通过小组活动促进组员之间关系的建立并相互交流、相互支持，通过组员彼此之间提供信息、监督、鼓励和情感支持，达到解决自我管理难题和成员改变的效果。

某社区慢性病老人自我管理小组实务以增能理论为指导理论。增能理论又称赋能理论，强调服务对象增强自我能力，从而实现自我发展，其核心思想强调社工应关注个人、家庭和社区的潜力和资源，而非他们的问题和缺陷，通过发掘和利用这些潜力和资源，实现服务对象自我增能，从而改善他们的生活质量。具体而言，服务对象的增能可以从个人、人际关系和社会环境三个层面展开：在个人层面强调聚焦于服务对象自身，提升服务对象自我能力，进而应对当下困境；在人际层面关注个人影响他人的能力，强调个人与他人合作促成问题的解决；在社会层面强调通过学习去争取社会资源的平均分配，赋予组织、公民参与社区决策的机会，改变不利于实现改变的总体环境和机制。在赋能理论视角下，为建立并整合连贯的自我管理支持体系，小组介入社区慢性病老人自我管理可以从个人、人际关系、社会参与三个层面入手。

（一）个人层面：普及疾病知识教育，增强慢性病管理意识

为慢性病老人健康赋权首先要求社工从认知层面入手，激发并培养慢性病老人的健康责任感。通过教育、支持和引导为慢性病老人赋权，使慢性病老人主动意识到自我管理的重要性，鼓励老人们积极融入慢性病管理的体系中，最终在社工的引导下展开自我管理实践，转被动依从到主动管理，逐步提升自我效能感。

认知能力是影响自我管理的重要因素，由于缺乏慢性病知识，导致慢性病老人无法识别更严重的症状并做出积极反应。因此社工在介入过程中，为增强老人对慢性病的重视程度，对慢性病老人进行基础慢性病知识普及是必要的。在介入个人层面的慢性病管理时，需关注“两个基础”：以提高慢性病相关认知为基础，协助慢性病老人学习基础慢性病知识，引导慢性病老人主动意识到自我管理的必要性。需注意的是，当个人应对能力难以与自我管理平衡时，患者身心功能则会受损，从而损害其自我管理能力。因此社工在实践层面介入时，需要灵活调整知识教育的内容和方式，多维度地开展活动，以确保教育内容与他们的学习能力及需求相匹配，从而提升慢性病老人的学习体验和效果。

社工首先可通过邀请医护人员加入小组活动，与慢性病专家合作开展讲座为慢性病老人普及慢性病基础知识，以深化老人对自身慢性病的了解，为日后针对性地做好慢性病自我管理实践搭建基础。其次从可操作性以及与慢性病老人的适配性考虑，将后_{vgg8Ae8Q/SfvDXQm40sSYVkd3Rg/jq4RZ1oWte4d994=}续的介入聚焦于生活习惯改善，例如与康复治疗医师合作，评估老人的慢性病类型、病情严重程度以及当前的身体状况，指导慢性病老人进行身体锻炼，号召组员以锻炼为手段，克服慢性疾病为身体带来的部分不良影响。

（二）关系层面：构建病友互助网络，提升慢性病管理技能

在社会支持视角下，社工介入时不可忽视建立非正式社会支持网络的重要性：通过开展老年慢性病管理小组实现慢性病老人间的互帮互助、相互监督，协助个体在团体中不断获得陪伴与情绪支持。同伴间的监督与支持，可以有效弥补老年人所获家庭支持的不足，改善慢性病老人所获社会支持孱弱的现状，进一步降低慢性病老人自我管理的难度。

社工在小组前期着重扮演领导者角色，以破冰游戏为手段，带动小组的每一位成员参与进活动中，并通过关注、倾听等方式维持小组内磁场的平衡，提高组员参与意愿。其目的在于构建信任关系，最终搭建非正式的社会支持网络，依托组员间的合作及监督以辅助慢性病老人进行自我管理。为达到该目标，社工在此阶段引导小组成员进行病情分享，鼓励小组成员对自己病情进行适当的自我披露，以身份（慢性病患者）的相似性增强小组成员间的相互信任感与亲近感。

随着活动来到中后期，小组成员也彼此熟悉，小组凝聚力不断增强，后续工作则亟须将小组工作的视野移至组员间关系的强化，进一步构建非正式的社会支持网络，为慢性病老人的合作互助搭建平台。活动内容主要包括结伴监督，互相分享每日饮食和运动状况等。社会工作者依托小组成员的两大共性：相似性（慢性病患者）和共同目标（慢性病自我管理），丰富组员的非正式社会支持网络，链接组员合作监督的路径，顺利促成组员了解并学会使用同伴资源。在与社工的访谈中，部分组员提到：“认识了六位左右（新的朋友），现在还经常约着去买菜呢。”“总体还是不错的，还有人陪你聊天，挺好的。”在小组开展的中期已经有组员与同伴私下地相互交流监督：“现在吃东西要知道注意了，要多活动，保持好心情。”

（三）社区层面：鼓励参与社区活动，强化自我管理效能感

慢性病对老人的生物、心理、社会功能都发出了挑战，而在心理和社会支持上占有优势的医务社会工作者可以在患者应对慢性病的过程中对其产生积极影响。以社区参与为例，社工协助慢性病老人深度融入社区事务，可以发挥慢性病老人的潜力，这种参与不仅能为慢性病老人带来正向反馈，还有助于提升他们的自我效能感，从而增强慢性病老人完成自我管理任务的信心和能力。

在小组后期活动中，社工与组员们同社区居委会主任就社区建设问题展开讨论。组员们积极发言，提出了当前社区建设中存在的一些问题，如缺乏适合慢性病老人的活动设施、信息沟通不畅等。同时，他们也表达了强烈的参与意愿，希望能够为改善社区环境、增添社区活力贡献自己的力量。社区居委会主任充分考虑了慢性病老人的特点以及他们的个人意愿，针对性地提出了社区参与倡议。

在慢性病老人深度融入社区事务为社区建设助力时，社会工作者应当考虑链接资源，策划并组织开展社区慢性病宣传教育活动或公益体检活动，让慢性病老人以志愿者的身份参与其中，同社区居民分享自身经验，并发挥所学慢性病知识、联动个体自我管理能力，以增强慢性病老人的参与感与自我效能感。

医务社会工作在探索慢性病老人“被动依从—主动管理—积极倡导”的自我管理实践路径时，需要制定综合性的策略进行介入，关注老人的多元化需求。通过培养和增强慢性病老人的自我效能感，降低老人自我管理的难度，帮助老人实现更加高效、自主、全面的健康管理。

三、小组工作介入慢性病老人自我管理的实务反思

（一）强化多元主体联动，构建慢病管理长效服务机制

随着国内医学模式从传统的生物医学模式逐渐转变到生物—心理—社会医学模式，越来越多的人意识到慢性病管理不仅仅是药物治疗，还包括了心理支持、社会支持等多方面的需求。本文在社区慢性病老人自我管理小组实务活动中发现，慢性病老人自我管理的有效开展不仅需要老人的积极参与和自身潜能的挖掘，更需要社区、社会组织、社工等多元主体的支持。慢性病防治是一项系统工程，需要各级政府，有关部门以及全社会共同参与，要健全政府主导、部门协作、动员社会、全员参与的慢性病综合防治机制。在此过程中，医务社工扮演着重要的角色。医务社会工作进入社区场域，可链接多方资源并进行整合，形成全社会各方联动格局，进而为慢性病老年人搭建更好的服务平台，构建起慢性病老人社会支持网络，满足慢性病老人的多元需求。

为构建慢性病管理长效服务机制，需强化多元主体联动。首先，政府应加大慢性病宣传的力度，推广慢性病患者自我管理的全面支持理念并提供政策支持，鼓励医院、社区购买医务社工服务，为慢性病老人提供更健全、更长效的慢性病管理服务，建立长效的慢性病管理服务机制。

其次，医院应当规范医务社会工作专业培训并提供资源支持。在临床实践中厘清医务社会工作者的角色与职责，确保其在患者入院、治疗及出院的全过程中都能发挥积极作用，并将医务社会工作成效纳入医院内部考核体系，加快医务社会工作融入医疗服务的进程，推动医疗服务全面化。

最后，社区需重视社区服务在慢性病整体支持中的作用。社区作为老年人日常生活的主要场所，是基层慢性病管理宣传的主力军。社区要开展好链接资源的工作，与医院积极合作，承担起宣讲、普及慢性病相关知识的责任。三方联动共同构建良好有序的慢性病管理社会氛围，为慢性病老人提供有力支持。

（二）加强医务社工人才队伍建设，助力社区基层卫生服务

随着我国医疗服务模式从单向治疗向全人健康的转变，以“助人自助”为宗旨的医务社会工作逐渐受到重视，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提到，社会养老服务体系应当“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”。医务社会工作进入社区并为慢性病老人开展服务可以满足慢性病老人居家实现医养结合的需求，充分契合养老体系建设规划，助力基层卫生事业进步，协助实现从“三位一体”到“四位一体”的转型。

因此，为助推医务社会工作者融入社区与基层卫生事业，一方面要加强医务社会工作人才队伍建设，丰富医务社工的实务经验、专业技巧与医学理论知识，突破在岗社工能力瓶颈，避免实务经验和医学知识的缺失导致医务社工在医务社会工作中遭受专业矮化；另一方面，医务社工需链接好社区资源，协同多元主体，与社区工作人员、社区全科医生等共同合作，并在实务中通过个案、小组等方式为服务对象及群体提供具有针对性、专业性、有效性的服务。此外，还需发挥社会工作机构督导培训的功能，促成社会工作者的服务不断专业化，提升大众对社会工作专业的认可度，扩大社会工作影响力，推动本专业良性发展。

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本文得到以下项目支持：南充市社科研究“十四五”规划2024年度项目“医务社工介入社区老人慢病管理服务研究”（NC24B253）。

（作者：贾朝均，川北医学院附属医院神经内科；王熹明、杨婧雯、龙思雨，川北医学院管理学院本科生）