以案促治守好群众“看病钱”

谁动了他的“救命钱”

2020年9月，王某报案称，新办的社保卡明明一直在身边，却频繁收到刷卡买药的记录。原来，王某在领取新版医保卡后并未开通，原来的医保卡还可以使用。犯罪分子盯上的，便是这些外来务工人员的闲置医保卡。

经数据信息比对，杨浦区人民检察院发现，这些医保卡的卡主大多是劳务派遣工，巧合的是，他们都曾经或者正在某用工单位工作。原来，该用工单位集体申领医保卡后，未与劳务派遣公司形成统一的发放机制，加之派遣工流动性强、医保维权意识弱，他们的医保卡统统被积压在用工单位仓库内。

犯罪分子通过与内部人员勾结，盗窃医保卡并出售给专门收购医保卡的“卡头”，由“卡头”负责与多家药店的药师疏通关系，并雇佣“马仔”至药店刷卡购药。“收卡——买药——卖药”的医保套现“一条龙”由此形成。

短短半年，像王某一样被盗刷医保卡的多达1200余人，金额高达17.7万元。杨浦区人民检察院经过核查后，对此类犯罪行为严厉打击，追溯5人，到案7人已被判处有期徒刑1年6个月至5年6个月不等的刑期。

在办案过程中，杨浦区人民检察院还发现，仍有部分失窃的医保卡未被找回；用工单位内部仍积压着十几家派遣公司派遣工的医保卡，数量达上万张；药店的药师也还在为“医保套现”提供着便利……维护医保群体的利益并没有伴随此案的了结而彻底结束。

为切实保障外来务工人员医保利益，杨浦区人民检察院积极制发检察建议督促用工单位做好派遣工医保卡发放工作，意图从源头上切断医保犯罪的来源。检察建议发出后，该公司积极响应，清理了存留的医保卡，对在职员工的医保卡予以发放，对已离职员工的医保卡作退回医保事务中心处理。

在规范医保定点药店的经营秩序方面，杨浦区人民检察院再次以制发检察建议的形式督促涉案药店自主整改，并要求药店完善监控设备、延长电子数据保存时间以备强化信息监管，检察机关也将不定期开展医保台账登记检查及监控视频抽查。杨浦区人民检察院第一时间将涉案药店违规刷卡、涉案执业药师收取费用等线索移送区医保局，最终追回医保基金4.8万元，对药店行政罚款7.2万元，取消了1家药店医保定点药店的资格。

不“刑”得“行”

“我深刻意识到了冒用他人医保卡看病配药的危害后果，我愿意接受行政机关对我作出的处罚。”被不起诉人李某某在反向衔接听证会上说道。

近日，杨浦区人民检察院还办理了一起医保诈骗不起诉行刑反向衔接案件，及时提出有针对性的检察意见，避免出现“不刑不罚”的情况，实现了刑事司法与行政执法双向衔接，成功挽回了医保基金的损失。

2023年8月，李某某持裔某某遗失的医保卡，先后至杨浦区两家卫生服务中心，冒用裔某某的身份为其妻子配药，共计骗取裔某某医保账户余额人民币800余元，骗取国家医疗保障基金3500余元。2024年2月，公安机关以李某某触犯《刑法》第二百六十六条之规定涉嫌诈骗罪移送检察机关审查起诉。

李某某到案后，承办检察官发现医保基金损失仍未得到有效弥补。

杨浦区人民检察院就案件涉及的医疗医保行业专业问题听取相关行政部门意见，同时邀请人民监督员、听证员至案发地某卫生服务中心实地走访调研，并参与不起诉公开听证，进一步提升办案透明度和司法公信力。“实地走访参与听证，让我更加全面了解案件事实和当事人的想法，更便于我提出客观公正的听证观点。”人民监督员潘春英如是说。

检察机关认为，李某某的行为虽然构成诈骗罪，但基于其犯罪金额较小，犯罪情节较轻，且案发后自首，并积极退还违法所得，有效弥补了法益侵害，拟召开不起诉公开听证会。在听取各方意见后，检察机关依法对其作出不起诉决定。

检察机关对李某某作出不起诉决定后，是否代表李某某可以不用为自己的违法行为承担任何责任？答案显然是否定的。

“不刑”并不等于“不罚”。承办检察官称，“不起诉表示涉案人不需要被判处刑罚，但并不代表可以不用为自己的违法行为承担责任。李某某的犯罪情节轻微且积极退赔，虽然可以免于承担刑事责任，但仍须承担相应的行政责任”。刑事案件结案后，按照行刑反向衔接规定，杨浦区人民检察院刑事检察部门将案件材料移送至行政检察部门。自2023年7月最高检印发《关于推进行刑双向衔接和行政违法行为监督 构建检察监督与行政执法衔接制度的意见》以来，由行政检察部门牵头负责行刑反向衔接工作，并统筹构建检察监督与行政执法衔接制度。

杨浦区人民检察院召开反向衔接公开听证会。会上，听证员认为，李某某的违法行为造成了医保损失，但考虑到其家庭较为困难，如对其处罚金额过高，可能会导致因罚返贫，遂提出对李某某作出从轻处理的意见。经商讨，检察机关采纳听证员意见，向区相关行政部门递交对李某某从轻处罚的检察意见书。区相关行政部门采纳检察机关的意见，依法对李某某作出行政处罚，目前该行政处罚已执行到位。

“小案件”撬动“大治理”

案件到此并未画上句号。外来务工人员作为上海城市经济建设中不可或缺的组成部分，对城市的建设具有重要作用。“病有所医”作为他们最关心的问题之一，应当得到充分重视和保障。

民之所盼，政之所向。检察履职更要“实惠”，让人民群众真正受益。在本文第一起案件中，杨浦区人民检察院对本辖区的大型企业进行大数据梳理，全面覆盖快递、建筑、外卖等行业。针对部分企业逾期发放医保卡、逾期为务工人员缴纳医保金，部分务工人员出借、出售医保卡等情况，检察机关积极开展以案释法、医保政策宣讲活动，在维护务工人员医保权益的同时预防新的犯罪发生。

如果说督促责任单位自主整改是“居一隅”，那么强化行政机关监督职责则是为“大局”。

针对治理医保行业存在的普遍问题，杨浦区人民检察院向医保局制发检察建议，并在医保局的协助下，对辖区内15家定点医药机构、13家长期护理保险定点机构开展飞行检查，发现4家医保机构存在违规行为，1名人员存在外借医保卡造成医保基金流失问题。不久后，本区某药店药师主动上报1起异常刷卡情况，犯罪活动及时得到制止，工作质效显而易见。

在上述第二起案件中，由于李某某医疗保险参保地为安徽省蒙城县，杨浦区人民检察院院根据沪苏浙皖检察机关《关于长三角地区检察机关行政违法行为监督跨区域协作的意见》的规定，将该线索移送至蒙城县人民检察院，由该院就暂停李某某医疗费用联网结算事宜进行处理，并及时做好跟进工作。

在办案中，杨浦区人民检察院发现“乱用他人医保”“医保套现”现象仍时有发生，医保群体的利益如何维护？

杨浦区人民检察院向案发单位提出落实就医人员身份信息核验、严把药品审核关、建立医保卡使用监管防护网等行之有效的检察建议，并公开送达了《检察建议书》，就该案件反映出的问题及整改方向等内容进行释法说理，协同整治医保领域犯罪，实现“办理一案、治理一片”的效果。被建议单位也表示，将严肃认真处理，强化医务人员的责任意识，坚决杜绝冒名顶替等违规违法行为的发生，进一步提升医保基金使用监管法治化水平。

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